周艳红 蒋艳敏 钟俊敏 潘秀玉 黄 薇

广州市妇女儿童医疗中心(广州 510210)

随着全球人口老龄化，女性盆底功能障碍的问题越来越多。盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的发生主要是因怀孕和生产对盆底支持组织造成缺陷及损伤所导致[1]，临床上主要表现为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等，对女性健康生活造成一定影响[2]。目前，临床多篇文献报道产后42天进行生物反馈电刺激治疗对改善盆底康复作用显著[3- 4]，可减少POP、SUI的发生率，此外，产后盆底肌肉Kegel训练联合生物反馈电刺激疗法也获得更为明显的临床疗效，而孕期盆底宣教规范化、个体化管理、指导锻炼相关的文献报道并不多，本研究旨在探讨孕期盆底肌肉Kegel训练联合产后生物反馈电刺激疗法对产后女性盆底功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年6月在广州市妇女儿童医疗中心产科门诊定期产检，B超确认为单胎足月顺产的孕妇，剔除妊娠合并症及并发症的患者。316例患者纳入本研究，随机分为观察组131例和对照组185例。

1.2 诊断及纳入、排除标准

参照《盆腔器官脱垂临床实践指南》[5]的相关标准，产后42天、3月、6月经会阴肌肉测试确诊。①纳入标准：年龄≥18岁且≤35岁；初产单胎头位顺产；术中行会阴侧切术，签署知情同意书；②排除标准：产前有SUI、POP、急性或慢性生殖泌尿系统感染或相关手术史者；研究中未按照要求锻炼、失访或中途退出者、有第二产程钳产或吸引产者、晚期产后出血者；合并心、肝、肾、胎儿畸形等严重疾病者。

1.3 锻炼方法和肌力测定

1.3.1 孕期盆底肌肉锻炼及产后盆底肌康复治疗方法 观察组从12周建档开始，由专人指导盆底Kegel训练，吸气时会阴收缩≥10 s，呼气时放松，15～20 min/次，3次/d，，每周≥3天坚持Kegel训练，并制定训练记录表，定期随访，观察组自产后42天采用盆底康复治疗仪行盆底肌肉低频电刺激，频率8～75 Hz，脉宽20～740 μs，以产妇自觉肌肉跳动但无疼痛为准，20 min/次，3次/周，连续治疗6周。

1.3.2 盆底肌肉压力探头测定过程及指标 指导受试者取截石位，阴道压力探头(带气囊)，戴上避孕套，耻骨联合水平压力为零，置阴道宫颈外口处，推气量20 mL，指导全身放松，收缩提肛肌，放松臀大肌、腹肌等其他肌肉。测量的基础水平值为阴道静息压力(vaginal resting pressure，VRP)，单位cmH2O。指导受试者以最快的速度和最大的力量收缩提肛肌，重复3次，测量阴道收缩压(vaginal squeezing pressure，VSP)值，即Ⅱ类纤维的收缩强度，是阴道收缩时用最大力所做的功，为阴道收缩时测得的最大压力与VRP之差。然后指导产妇以阴道最大收缩压的40%保持收缩，收缩至不能持续为止，重复3次，测得I类肌纤维强度和阴道收缩持续时间，I类纤维强度是达到阴道最大收缩压40%左右时阴道的强度，阴道收缩持续时间是指当阴道收缩维持在阴道最大收缩压的40%左右时，能维持阴道收缩的最长时间。

1.3.3 观察指标 将观察组和对照组采用PHENIX U4康复系统检测产后42天、3月、6月的阴道静息压、阴道收缩压、I类肌纤维强度 、Ⅱ类肌纤维强度 、 阴道收缩持续时间进行统计比较，并统计两组的POP及SUI发生情况。

1.4 统计方法

应用SSPS 22.0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较情况

2组在年龄、孕周、新生儿体质量比较，年龄：观察组(29.84±3.15)岁，对照组(30.05±2.89)岁；孕周：观察组(38.05±1.02)周，对照组(38.14±1.19)周，新生儿平均体质量：观察组(3.37±0.48)kg，对照组(3.42±0.36)kg。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2 2组产后盆底肌张力的比较情况

产后42天，产后3月及6月，观察组阴道收缩持续时间、Ⅱ类纤维强度显著高于对照组(P<0.05)；同时，产后6月观察组I类肌纤维强度也强于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 2组产后POP 和SUI的发生情况比较

观察组产后42天SUI发生率低于对照组(P<0.05)，观察组产后3月、6月POP和SUI发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 观察组和对照组产后盆底肌张力比较

表3 观察组和对照组POP和SUI发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

女性盆腔结构的正常位置、阴道壁肌肉紧缩度、尿道括约肌和直肠括约肌正常功能的维持均需由盆底肌肉来支撑，怀孕和生产是PFD疾病发生的高危因素[6]，可造成盆底肌肉及神经损伤。盆底功能客观检测指标包括阴道静息压、阴道收缩压、Ⅰ类肌纤维强度 、Ⅱ类肌纤维强度 、 阴道收缩持续时间。

Kegel 运动是美国医师凯格尔提出，是指有意识地对耻骨尾骨肌群为主的肌肉进行主动性收缩锻炼，从而增强盆底组织的支撑力量，产后盆底功能康复锻炼即盆底神经肌肉低频电刺激，是目前临床上应用最广泛的理疗方法[7- 8]，本研究采用PHENIX U4 理疗仪，调至频率8～75 Hz，脉宽20～740 μs，20 min/次，3次/周，连续治疗6周。目前，没有标准化的Kegel计划，其锻炼方式、强度、持续时间以及疗程的频率各有所不同。

顾萍等[9]报道对耻骨尾骨肌群为主的肌肉进行主动性收缩锻炼可以加强控尿能力，有效改善尿失禁的发生，有效率为21%～84%，本研究对131例观察组在孕期指导并定期随访Kegel运动训练的基础上联合产后42天开始盆底肌肉电刺激治疗，研究结果显示，盆底肌力较治疗前提升，产后42天观察组SUI发生率(28.24%)明显低于对照组(35.14%)，产后3月观察组POP和SUI发生率(18.32%；13.74%)明显低于对照组(22.70%；17.83%)，产后6月观察组POP和SUI发生率(0.00%；0.07%)明显低于对照组(8.10%；11.89%)。虽然产后SUI和POP的发生机制还不完全明确，但根据试验结果孕期指导并定期随访Kegel运动训练的基础上联合产后42天开始盆底肌肉电刺激治疗可以有效改善盆底肌电生理，预防和降低PFD的发生。

目前国内外关于产后Kegel运动对改善盆底功能的效果的报道比较多[10-12]。张惠文等[13]报道电刺激生物反馈及阴道哑铃Kegel锻炼治疗产后盆底功能结果显示观察组Ⅰ类肌纤维最大值为(31.75±8.80)mv，明显高于对照组(2.54±7.65)mv、Ⅱ类肌纤维平均值(3.89±12.88)mv明显优于对照组(4.42±12.92)mv，而在妊娠期，尤其是在妊娠早期进行宣教，孕期坚持规律的盆底肌肉锻炼对产后盆底功能的预防有效性的报道并不多，于是本研究探讨孕期盆底Kegel运动联合产后盆底肌康复治疗是否更好的改善盆底肌力，减少PFD的发生，为临床研究提供进一步的佐证基础。本研究采用的是由专人一对一的指导，检查正确的收缩情况，持续的训练指导，有利于孕妇的依从性，方便开展临床研究。结果显示，采用联合康复方法的观察组产后42天阴道收缩持续时间、Ⅱ类肌纤维强度[(4.29±1.92) s；(85.24±22.19) cmH2O]明显高于对照组[(3.34±1.41) s；(74.14±19.94) cmH2O]，产后3月观察组阴道收缩持续时间、Ⅱ类肌纤维强度[(4.35±1.78) s；(94.15±18.25) cmH2O]明显高于对照组[(3.89±1.52) s；(88.55±18.36) cmH2O]，产后6月观察组I类肌纤维强度、阴道收缩持续时间、Ⅱ类肌纤维强度[(79.56±15.78) cmH2O；(5.46±2.01) s；(99.78±23.47) cmH2O]明显高于对照组[(67.63±14.45) cmH2O；(4.13±1.45) s；(90.16±18.75) cmH2O]。这与国内研究结果一致，Kegel运动联合电刺激生物反馈治疗能促进阴道血液循环，增强阴道肌肉锻炼，有利于盆底肌肉张力的改善，并有效延长肌肉的收缩持续时间。

自国家开放二胎政策以来，高龄孕产妇的人群也急剧增多，女性对产后盆底功能康复的需求也越来越高，建议在孕早期通过孕妇学校、专人指导宣教盆底Kegel运动的有效性和可操作性，为产后盆底康复锻炼奠定一定的理论基础，可提高病人遵从医嘱意识，在临床上宣教并推广。需要注意的是，在进行盆底Kegel运动和神经肌肉电刺激治疗联合治疗的同时，是否需要依据患者个体的不同制定个体化方案，需要增加病例数和随访时间来进一步开展前瞻性研究。