柳华伟 刘祖琴 王万里

癌性疼痛普遍存在于肿瘤晚期，也是最为痛苦的症状之一，对患者生活质量造成非常严重的影响。能否有效地控制癌痛并改善肿瘤晚期患者的生活质量已成为医学界关注的问题。“三阶梯”治疗癌痛是由 WHO 所推荐的治疗原则，重点强调使用阿片类药物是控制中、重度癌痛的基础治疗[1]。由于癌性疼痛是一种机制复杂的慢性疼痛，长期使用阿片类药物会使患者痛阈降低，且药物耐受性增加，止痛效果不稳定；此外30%的患者即使服药后仍无法显著缓解病痛[2]。中医学博大精深，无论中药汤剂，还是中医外治法：针刺、艾灸、穴位贴敷、刺络拔罐等，在治疗疼痛方面往往能够出奇效。本研究观察中医药特色热敏灸疗法联合阿片类药物治疗癌性疼痛增效作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取博兴县中医医院肿瘤科中晚期虚型癌性疼痛患者40例，其中乳腺癌9例，胃癌8例，肺癌6例，胰腺癌8例,肝癌9例。随机分为治疗组(热敏灸联合用药)20例，其中男性12例，女性8例；对照组20例，其中女性11例，男性9例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准肿瘤诊断标准参照《肿瘤学》[3]。依据临床诊断、病理学或细胞学检查，脏腑组织发生异常增生，确诊为恶性肿瘤(病灶具有浸润和转移能力，通常无包膜，边界不清，生长迅速)。

1.2.2 中医诊断标准肿瘤诊断参照《中医内科学》[4]，恶性肿瘤属癌病范畴，以脏腑组织发生异常增生为基本特征，临床表现：肿块逐渐增大，表面高低不平而质地坚硬，同时伴有异常疼痛和发热，以及饮食差、四肢乏力、全身消瘦等症状。依据中医辨证论治，特选取因寒湿瘀虚夹杂、经络不荣、经络不通等导致虚型癌痛，症状可见：患部疼痛而痛势绵绵、喜按，遇寒冷痛感加剧，得温痛减，畏寒，面色苍白或萎黄，便溏等症状。舌质淡，苔白少，脉沉而弱。

1.3 纳入标准①经病理学或细胞学检查确诊的癌症患者；②预计生存期3个月以上；③年龄18～70岁；④中、重度癌性疼痛患者(依据NRS评分>3分，属中、重度疼痛)。

1.4 排除标准①确诊为非癌症相关性疼痛者；②合并心、肝、肾、造血系统严重受损者；③有智力障碍无法准确判断自身疼痛强度者；④取穴周围皮肤破损并伴有感染者；⑤未按规定服药，不能判定疗效者；⑥自行退出者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予盐酸羟考酮控释片5 mg口服，每12 h一次，(初始剂量，根据药品说明调整剂量)，21 d为一个周期，周期间隔2 d，共治疗2个周期。

1.5.2 治疗组给予盐酸羟考酮控释片5 mg口服，每12 h一次(初始剂量，根据药品说明调整剂量)。热敏灸治疗遵循《热敏灸实用读本》中热敏化腧穴探查方法进行[5]，并使患者处于适宜温度(约 26 ℃)的环境中。第1组：神阙、气海、关元；第2组：肾俞、腰阳关。以上2组穴位交替进行热敏化取穴治疗，每次治疗选取2个热敏穴位进行双点温和灸，且施灸部位需充分暴露，每次治疗时间以热敏化现象消失为准，每日1次；21 d为一个周期，周期间隔2 d，共治疗2个周期。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度采用数字分级法(Numeric rating scale NRS)评价疼痛强度，即用0～10的数字代表不同程度的疼痛：0为不痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～9为重度疼痛；10为极痛。注：要求患者写下最能表达其疼痛程度的数字，治疗前后各记录1次。

1.6.2 生活质量采用Karnofsky评分，观察记录2组在治疗前及治疗后变化。100分：正常，无任何症状及体征；90分：可以进行正常的活动，但有轻微症状和体征；80分：勉强可以进行正常活动，但有一些症状或体征；70分：生活可以自理，但不能保持正常的生活或工作；60分：有时需人帮助，但大部分时间可以自理；50分：经常需要人照料； 40分：生活不能够自理，需要特别的照顾； 30分：生活严重不可以自理；20分：病重需要住院进行积极支持治疗；10分：病危临近死亡；0 分：死亡。

1.7 疗效判断标准

1.7.1 疼痛程度完全缓解(CR):治后疼痛减少91%～100%;部分缓解(PR):治后疼痛减少61%～90%;轻度缓解(MR):治后疼痛减少31%～60%;无效(NR):治后疼痛减少31%以下。

1.7.2 生活质量依据Karnofsky评分，治疗后较治疗前增加20分以上者，为显著改善;增加10分者，为改善;无增加者，为稳定;减少10分者，为降低。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间平行比较采用配对资料非参数检验及t检验。计数资料采用卡方检验。所有检验均以P<0.01则视为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛缓解程度2组疼痛缓解程度比较，P<0.01,差异具有显著统计学意义。见表1。

表1 2组虚型癌痛患者治疗后疼痛缓解程度比较 (例，%)

2.2 生活质量改善程度2组生活质量改善程度比较，P<0.01,差异具有显著统计学意义。见表2。

表2 2组虚型癌痛患者治疗后生活质量改善程度比较 (例，%)

3 讨论

中医学对疼痛的认识颇多，有血瘀所致的刺痛，气滞不通所致闷痛、胀痛，寒凝所致的绞痛，热毒内蕴所致的灼痛，湿邪所致的重痛以及正气虚弱所致的隐痛等。疼痛产生的病机，早在《素问·举痛论》中记载: “经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。这是中医对疼痛病机产生的最早描述，认为疼痛是寒邪侵袭经脉以致经气不通，所谓不通则痛。然而癌痛的病因比较复杂，其病因多为癌毒蕴结于内，气机阻滞不通，气滞而血瘀，日久正气亏虚，经脉不得濡养导致[6]。其病机为：不通则痛的实痛；不荣则痛的虚痛[7]。因机体正邪相搏，致使人体气血运行瘀滞不畅，病邪积聚经络阻滞不通，是谓不通则痛的实证。因病邪留滞体内日久，致使机体正气亏损，气血虚弱不能使脏腑经络得到濡养，是谓不荣则痛的虚证。其治疗原则：实痛，予以行气活血、通经止痛；虚痛，予以益气活血、温经止痛，正所谓“正气存内，邪不可干”。近年来，中医药在癌性疼痛辅疗方面做了非常多的临床研究报道，且具有非常显著的临床优势。王芬等[8]以中医外治方法治疗60例阴证证型癌痛患者，取得了非常确切的临床疗效。张立平[9]采用温胆汤联合第三阶梯止痛药物治疗痰湿中阻性重度癌痛患者，治疗后患者临床症状明显改善以及第三阶梯药物不良反应明显减轻。谭广生等[10]采用针刺结合西药治疗不同程度癌痛患者做对比分析研究，最终轻、中、重度三型癌痛患者其治疗组临床疗效均优于对照组(单纯采用西药治疗)。陈仲杰等[11]纳入66 例癌痛晚期患者，采用以痛为喻的方法予以针刺，用针刺治疗做对比分析研究，最终患者疼痛得到明显减轻。刘尚义国医大师使用虫类药物治疗癌痛取得非常好的临床疗效[12]。薛军丽[13]选取中重度癌痛患者30例，使用艾灸补益正气，结合三阶梯疗法治疗，最终患者疼痛程度和生活质量均明显提高。

中医针灸在诊治疾病方面具有简便易行、疗效显著的特点，在中医辨证论治的指导下，可以通过补虚泄实、驱邪扶正、调整阴阳而达到治疗癌痛的目的且临床疗效确切[14]。近年来诸多学者通过热敏灸对癌症患者进行临床研究，朱龙军等[15]从癌症的中医病因病机等方面进行癌性疼痛分析研究，得出热敏灸治疗癌性疼痛方面确有疗效。易静等[16]通过热敏灸治疗恶性肿瘤化疗患者产生骨髓抑制的临床研究，可以使患者骨髓抑制显著改善。因此，热敏灸在肿瘤方面的临床应用越来越得医学研究人员的认可。

吾师陈日新教授的热敏灸团队秉承“阳常不足，阴常有余”的学术思想指导肿瘤患者的临床康复，同时追本溯源进一步探寻癌痛的发病起因、过程等。陈日新教授学术思想，认为正气亏虚是癌病发病的根本原因，而如阴邪(寒、湿、痰等)贯穿于癌病发病的全过程[17]。正如《外证医案汇编》中言：“正气虚则成岩”，又《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。而癌病晚期患者由于病程日久，机体长期处于正邪交争的过程，阴邪渐盛、阳气渐衰，机体正气会更加亏虚。因此癌病晚期患者普遍存在阴盛阳衰的证候特点，而热敏灸具有非常好的温补阳气、温经散寒之功；因此，特别选取虚型癌痛患者予以热敏灸联合阿片类药物探究其临床疗效。研究结果显示：治疗组(热敏灸组)患者治疗后疼痛改善率达85.0%，对照组疼痛改善率达75.0%；治疗组(热敏灸组)生活质量改善率90.0%，对照组生活质量改善率达85.0%，且整个研究过程所有患者均无不良反应。笔者认为，这是在中医整体辨证论治基础上，对症下药所取得临床疗效。肿瘤中、晚期患者为阳气不足、气血亏虚，其癌痛多为虚痛，也就是不荣则痛，治疗宜温补阳气、活血通络。而热敏灸作为现代灸疗技术的创新，其灸疗疗效较传统艾灸更为高效[18]；热敏灸通过艾灸热敏化穴位，使其产生透热、扩热、传热、局部不(微)热远部热、表面不(微)热深部热以及酸、麻、胀、冷、压等非热觉，旨在达到“灸之要，气至而有效”的目的[5]。同时热敏灸具有4大特点[5]：①双向调节：艾灸热敏化穴位能够产生兴奋也可以抑制，当人体功能状态低下时，可以使之增强，反之可以减弱；②整体调节：艾灸热敏化穴位可以多水平、多环节地调节人体的器官及各个系统；③品质调节：艾灸热敏化穴位可以增强体内生理功能的调节能力，调动体内固有的调节潜力；④自限调节：艾灸热敏化穴位与针刺一样，是有限度的，需在人体生理调节范围内发挥作用，从而使失调、紊乱的生理作用恢复到正常水平。本研究正是通过热敏灸充分激发经络感传，促进经气传输，从而使人体自身的内源性调节功能得以激活，达到祛除病邪、减轻病痛的目的。热敏灸治疗过程中选取神阙、气海、关元、肾俞、腰阳关等穴位区的热敏化穴位做热敏灸治疗，予以患者个体化、敏消量足的热敏灸治疗，充分发挥其益气、补血、温阳、散寒、化湿、通络之功。最终，热敏灸联合阿片类药物治疗虚型癌痛可以显著降低患者疼痛程度、改善患者生活质量，且优于单纯使用西药控制疼痛，从而起到增效作用，且安全、无毒副作用、无不良反应。可以作为中、晚期癌痛患者的有效辅助治疗手段，值得临床进一步推广应用。