马 晓，杨保同，吕润泽

(河南科技大学第一附属医院检验科， 河南 洛阳 471000)

终末期肾功能衰竭的患者常需要透析治疗。随着肾移植技术的发展逐渐成熟，其治疗效果好，在临床上被广泛接受。其优势在于移植成功能让终末期肾衰患者摆脱对透析的依赖，使患者生活恢复正常，显著提高患者的生活质量，减轻其经济压力。目前，肾移植是效果和成功率较好的一种器官移植，但仍有许多问题有待解决，其中免疫排斥反应是最主要的问题[1]。群体反应性抗体(PRA)是预测移植肾排斥反应的一项重要指标，一般在肾移植手术前后检测，术前PRA阳性与术后的移植肾排斥反应发生率升高有密切的联系[2]。特别是供者特异性抗体(DSA)阳性可引起超急性排斥反应，直接引起肾移植术失败。大部分患者术后经抗免疫排斥治疗后，移植肾的功能可得到恢复，但鲜有文献报道术后PRA阳性是否会对移植肾的肾功能、病理表现及存活造成影响，故本研究探讨对肾移植术后PRA阳性或阴性对移受者预后的关系，以早期预防排斥反应的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014-01～2016-06行同种异体肾移植术的患者86例。纳入标准：①所有移植术前受者行补体依赖淋巴细胞毒试验结果为阴性；②术后所有受者均接受以环孢素或他克莫司为主的免疫抑制治疗方案；③术后受者能定期随访；④所有患者术后均发生抗体介导的排斥反应(antibody-mediated rejection，AMR)。排除标准：①符合上述诊断标准，但合并感染；②伴严重的基础疾病者；③治疗期间有药物过敏史；④因各种原因不合作，不能坚持治疗者。

1.2 PRA检测及分组

术后对患者进行PRA检测，使用美国GTI公司和One lanmbda公司生产的酶联免疫吸附试验(ELISA)筛选HLA-I类、II类混合抗原板，使用鉴定抗原板(LAT-1240)鉴定抗体类型。根据阳性和阴性的对照颜色深浅，决定检测血清的结果，根据检测结果将患者分成PRA阳性组和PRA阴性组。

1.3 移植肾存活率

对PRA阳性组和PRA阴性组的患者进行长期随访，记录两组患者出现移植肾功能丧失的例数，记录移植物存活时间。

1.4 肾功能检查

观察发生排斥反应时PRA阳性组和PRA阴性组受者的血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。同时，对受者的估算肾小球过滤率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)进行测定。

1.5 移植肾病理表现

肾移植后出现以下情况时为穿刺指征：①持续无尿和少尿。②血肌酐持续升高或定期复查时血肌酐未降至正常值内。③肾功能恢复正常后又出现功能异常，原因不明。④血压持续增高或持续出现蛋白尿和血尿。根据Baff评分[3]对肾脏组织学进行评价，评价指标包括：肾小球炎(g)、血管内膜炎(v)、间质炎症细胞浸润(i)、小管炎(t)、管周毛细血管炎(ptc)、小动脉玻璃样变(ahh)、动脉内膜纤维化(cv)、间质纤维化(ci)以及小管萎缩(ct)。观察发生排斥反应时两组移植肾病理表现的差异。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料分析

两组的一般资料中，受者的年龄、性别、术前并发症、免疫抑制剂治疗方案等情况的对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 肾移植患者一般资料

2.2 移植肾存活率对比

通过5年随访对PRA阳性组与PRA阴性组移植肾存活率进行对比，17例接受肾移植的患者肾功能出现丧失，PRA阳性组12例，PRA阴性组5例。由生存曲线可知术后PRA阴性组的患者的移植肾存活率明显比PRA阳性组更高，Log-rank检验进行生存分析具有明显的统计学差异(P<0.01)。见图1。

图1 PRA阳性组与PRA阴性组移植肾存活率对比

2.3 两组移植肾功能的对比

PRA阳性组的Scr、BUN均值明显比PRA阴性组较高，两组对比有显著的统计学差异(P<0.05)；PRA阳性组eGFR均值明显比PRA阴性组更低，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组移植肾功能的对比

2.4 两组的移植肾病理结果对比

PRA阳性组的病理结果中，出现血管内膜炎、间质炎症细胞浸润、小管炎、管周毛细血管炎、C4d阳性的病例数明显比PRA阴性组高，两组对比差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组移植肾病理结果对比[(n(%)]

3 讨论

免疫排斥反应是肾移植手术的常见的问题，抗体介导的移植肾排斥反应是影响移植肾功能及存活的重要因素之一。有研究报道肾移植术后患者的尸体进行检测，发现将近半数的患者抗体阳性[4]。PRA是一组特定的人类白细胞抗原抗体，其包括HLA-A、B、C、DR、DQ等多种类型的抗体，由于各种原因肾移植受者体内抗HLA抗体产生，使受者处于致敏状态。肾移植术后PRA阳性的患者在可导致超急性排斥和急性排斥反应，影响移植肾长期存活，最终引起肾移植手术失败。术后对抗体排斥反应处理不及时也可引起移植肾的功能丧失。肾移植术后通过检测PRA预防移植肾排斥反应，对移植肾的长期存活率具有重要意义[5,6]。故本研究探讨了PRA的产生对移植肾的肾功能、病理表现及预后的影响。

本研究结果中，PRA阴性组术后移植肾存活率明显高于PRA阳性组(P<0.01)。与See等[7]的研究结果一致。PRA阴性组的移植肾功能明显优于PRA阳性组(P<0.05)；结果显示PRA阳性可引起移植肾功能的下降。PRA阳性组的病理结果中，出现血管内膜炎、间质炎症细胞浸润、小管炎、管周毛细血管炎、C4d阳性的病例数明显比PRA阴性组高(P<0.01)。在病理结果中，PRA阳性组的移植肾有明显的损害，C4d阳性率明显较PRA阴性组高，通过检测移植肾的肾小管周围毛细血管C4d沉积是明确体液免疫反应的重要指标[8]，2009年Banff移植肾排异反应分类将C4d作为抗体介导的排异反应的重要依据。

上述研究结果表明PRA与移植肾的肾功能及长期存活率有明显的联系，对受者的预后造成影响。有研究表明HLA和非HLA抗体都通过补体非依赖性的途径导致移植物损伤，包括抗体依赖的细胞毒性和内皮细胞的激活[9,10]。因此，通过受者与供者进行良好的HLA配型能有效的降低PRA产生，配合率高，则抗HLA抗体产生少，移植肾的排斥反应发生率因而降低，提高移植肾的存活率。对PRA高致敏的受者，临床上还可通过静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换、免疫吸附、新型免疫抑制剂的使用等方法治疗。国内有研究报道应用血浆置换的方法可获得满意的疗效[11]。

综上所述，肾移植术后PRA能引起排斥反应，损害受者的肾功能，降低移植肾的长期存活率；肾移植术前和术后通过检测PRA水平，可更好的预防和治疗排斥反应，提高移植肾的长期存活率。