徐 珩 王 强 王晓霞 黄 敏

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）即膜性肾小球肾炎是导致终末期肾病的第二或第三种最常见的原发性肾小球肾炎[1]。MN的特点是免疫复合物沉积在上皮下间隙，导致足细胞损伤，从而引起蛋白尿和肾小球基底膜增厚。大约80%的MN找不到病因，称为特发性膜性肾病；其余的与相关疾病有关，称为继发性膜性肾病，可能继发于乙肝、感染、肿瘤、药物等[2]。Di Wu等[3]进行全基因组分析发现膜性肾病的发病机制与胆固醇代谢和花生四烯酸代谢有关，可能通过载脂蛋白A1、载脂蛋白B、载脂蛋白C3、胆固醇酯转运蛋白和磷脂酶A2组XIIB等关键基因参与IMN的发病过程，这意味着这些基因靶点可能是潜在的治疗靶点。本研究回顾性分析膜性肾病伴高胆固醇血症患者的临床和病理影响因素，为临床诊治提供建议。

1 资料与方法

1.1 研究方法 选取2016年-2020年于我院治疗的膜性肾病者92例，收集患者一般临床指标，包括年龄、性别、血压、血肌酐、血尿酸、血尿素氮、血白蛋白、血胆固醇、甘油三酯、24小时尿蛋白定量和病理资料。根据血清胆固醇水平分为高胆固醇血症组和正常胆固醇组，比较两组间临床和病理资料差别。

1.2 相关定义 高胆固醇血症：血清胆固醇＞6.2 mmol/L[4]。

1.3 统计学方法 本研究采用SPSS 17.0统计学软件行数据分析。连续变量若符合正态分布行t检验，若不符合行非参数秩和（Mann-Whitney）检验；有序变量行卡方检验；采用Logistic 回归分析影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般临床指标及病理资料比较 本研究共纳入92例膜性肾病患者，男58例，女34例，年龄（43.77±13.47）岁；高胆固醇血症组62例患者，正常胆固醇组30例患者，膜性肾病伴高胆固醇血症患者占76%。相较于正常胆固醇组，高胆固醇血症组患者年龄、舒张压、血尿素氮、甘油三酯、小动脉管壁增厚比例、肾小球节段性硬化比例和炎症细胞浸润比例均较高，而血白蛋白较低，差异具有统计学意义（P＜0.05），其他指标未见明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组的一般临床指标及病理资料比较

2.2 膜性肾病伴高胆固醇血症的影响因素 将上述临床和病理资料行单因素Logistic分析，可见年龄、舒张压、血尿素氮、甘油三酯、血白蛋白、小动脉管壁增厚、肾小球节段性硬化是高胆固醇血症的相关因素；将上述有意义的因素再进行多因素Logistic分析，结果显示血白蛋白和肾小球节段性硬化为膜性肾病伴高胆固醇血症的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 膜性肾病患者高胆固醇血症的Logistic回归分析结果

3 讨 论

膜性肾病主要表现为肾病综合征，小部分患者可自发缓解，大部分早期患者经药物治疗后可达到临床缓解，但若治疗不及时或不彻底，病情最终可进展至终末期肾病。过量的脂质可以异位积累在非脂肪器官，包括肾脏，通过称为脂毒性的有毒过程造成损害[5]。高血压肾硬化、糖尿病肾小球硬化和遗传性疾病（Fabry病、家族、β-脂蛋白血症和卵磷脂-胆固醇酰基转移酶缺乏症）可见肾脏脂质堆积。胆固醇积聚也被认为是局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）的发病机制，通过FSGS的肾小球基因表达谱检测到参与胆固醇代谢基因的失调[6]。目前关于MN的脂质代谢研究尚不多见，故本研究旨在比较MN伴高胆固醇血症的临床和病理影响因素。

3.1 膜性肾病患者中高胆固醇血症的影响因素分析 我们研究显示膜性肾病患者中高胆固醇血症占76%，而辽宁中医药大学附属医院384例MN患者高胆固醇血症患病率为66%[7]。本研究分析MN伴高胆固醇血症的临床资料可见，高胆固醇血症组年龄、舒张压、血尿素氮、甘油三酯均较正常胆固醇组高，而血白蛋白较低。彭熙等[8]关于IgA肾病伴高胆固醇血脂患者危险因素研究发现，高胆固醇血脂组患者较正常血胆固醇组患者尿蛋白量、血尿酸较高，肾小球滤过率、血白蛋白较低。Appel G B等[9]研究表明高胆固醇血症在1型和2型糖尿病患者进展至终末期肾脏病的过程中发挥重要作用，且有研究发现糖尿病病人血胆固醇水平＞7 mmol/L时，肾功能损害速度加快。有报道提示男性高胆固醇血症患者比女性患者更容易出现蛋白尿，即肾功能更易受损[10]，由于本研究膜性肾病患者均存在蛋白尿，未能进行相关验证。血清脂质代谢紊乱多存在于特发性膜性肾病患者中，在肾病综合征的患者中胆固醇具有更高的水平，而脂质的增高将加速肾功能的恶化，加速肾小球硬化进程。一项3984例肾病患者的回顾性研究发现，高胆固醇血症与血白蛋白相关[11]。本研究MN高胆固醇血症与血白蛋白相关，猜测可能由于伴随大量尿蛋白的丢失后，白蛋白降低，肝脏代偿性增加脂蛋白的合成；脂蛋白脂酶部分从尿液中丢失，导致脂蛋白分解障碍造成血脂升高。血压升高易致血管内皮损伤，高胆固醇血症能导致动脉粥样硬化斑块形成，易发生心脑血管意外事件，故更应该积极控制血脂水平。

3.2 脂质对肾脏损害的主要表现方式 关于肾脏病与脂质代谢的研究较多，脂质对肾脏的损害主要表现为：①脂质的沉积。②系膜基质和系膜细胞的增殖：脂质的直接伤害或通过加速系膜细胞增殖及其毒性作用刺激巨噬细胞产生炎症因子增加纤维化从而导致肾小球硬化。③足细胞的损伤：高胆固醇直接作用于上皮细胞的同时损伤肾小管和间质。④内皮细胞的损伤：通过脂联素介导的氧化应激机制。慢性肾脏病伴高胆固醇血脂患者肾脏组织血管损伤评分高于正常组[12]，本研究结果也提示高胆固醇血症的膜性肾病患者更容易发生肾小动脉管壁增厚。肾病综合征患者普遍存在血脂异常，以血清胆固醇和低密度脂蛋白升高为主，大量研究可见IgA肾病伴血脂异常时肾脏病理改变严重，肾小管萎缩和（或）间质纤维化者比例高[8]。但目前关于膜性肾病脂质代谢方面与肾脏病理相关性的研究不多，本研究结果显示高胆固醇血症组患者小动脉管壁增厚比例、肾小球节段性硬化比例和间质炎症细胞浸润比例较高，且肾小球节段性硬化为膜性肾病高胆固醇血脂的独立危险因素，可见高胆固醇血症患者肾小球、肾小管、肾间质损害更为严重。因此我们推测脂质代谢紊乱在膜性肾病的病理改变及疾病进展过程中也有重要作用，故积极控制血脂尤为重要。

综上所述，膜性肾病高胆固醇血症患者肾脏损害更严重，血白蛋白和肾小球节段性硬化为高胆固醇血症的独立影响因素，高胆固醇血症可能为膜性肾病患者病情进展的重要因素，积极控制胆固醇水平可能有助于改善预后。