云玉会， 吴慧鸿， 罗宇榕， 黄嘉琪， 唐曼曼， 梁云生

1.安徽医科大学广东皮肤病临床学院；2.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091

1 临床资料

患者男，70岁，右足底皮肤黑色斑片2年，于2019年6月来我院就诊。患者2年前无明显诱因于右足底出现黑色斑片，无瘙痒、疼痛等症状，未予重视，皮损逐渐增大，表面出现浅表性溃疡。既往史无特殊，否认放射性物质及砷等有毒化学物质接触史，否认与此病相关的家族史。

体格检查：一般情况可，各系统检查均未见明显异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查(图1A)：右足底见一2 cm×3 cm大小的黑色斑片，边界尚清，皮损表面可见一浅表性溃疡，病灶无红肿、渗液，无流血、流脓，无触痛及压痛。皮肤镜检查(图2A)：镜下呈黄白色背景，可见黄白色结构伴少许蓝灰色结构，见个别不典型溃疡伴少许点状血管。皮损组织病理检查示(图3A～3C)：表皮角化过度，灶性角化不全；真皮浅层见基底样细胞癌团，与表皮相连，见收缩间隙；血管周围见淋巴组织细胞、嗜中性粒细胞。

诊断：基底细胞癌(浅表型)。

治疗：将复方利多卡因乳膏涂至皮损表面，并采用保鲜膜封包，待麻醉满意后，对右足底病变区域予二氧化碳点阵激光治疗，二氧化碳激光机调整参数为：光斑1 cm×1 cm，点间距0.6 mm，能量60 mJ/cm2，激光结束后立即进行5-氨基酮戊酸光动力(acid-photodynamic therapy, ALA-PDT)治疗，每周1次，共4周，序贯外用咪喹莫特乳膏，隔日1次。治疗2个月后皮损愈合，恢复皮肤颜色(图1B)。随访15个月未见复发，皮肤镜检查(图2B):镜下呈黄白色背景，可见黄白色结构伴少许分支状血管，皮损边界清楚，未见明显蓝灰色小球、小点。目前仍在随访中。

图1 患者临床照片 1A：治疗前，右足底见一2 cm×3 cm大小的黑色斑片，皮损表面可见一浅表性溃疡；1B：治疗后，皮损愈合，恢复皮肤颜色 图2 皮肤镜检查 2A：治疗前，镜下呈黄白色背景，可见黄白色结构伴少许蓝灰色结构，见个别不典型溃疡伴少许点状血管；2B：治疗后15个月，镜下呈黄白色背景，可见黄白色结构伴少许分支状血管，皮损边界清楚，未见明显蓝灰色小球、小点Figure 1 Clinical pictures of lesion before and after the treatment. 1A：Before the treatment: a 2 cm×3 cm black patch on the sole of the right foot, and a superficial ulcer on the surface of the skin lesion;1B：After the treatment: Normal appearance of the skin. Figure 2 Dermoscopy before and after the treatment. 2A:Before the treatment：a yellow-white background under the microscope, yellow-white structure with a little blue-gray structure and a few atypical ulcers with a few punctate blood vessels; 2B:15 months after the treatment:in yellow-white background, yellow-white structure with a few branch-like blood vessels, the skin lesion with clear boundaries, without either blue-gray balls or small spots.

图3 治疗前皮损组织病理活检：表皮角化过度，灶性角化不全，真皮浅层见基底样细胞癌团，与表皮相连，见收缩间隙，血管周围见淋巴组织细胞、嗜中性粒细胞(HE，3A：40×；3B：100×；3C：200×)Figure 3 Pathology of skin tissue before the treatment: Epidermal hyperkeratosis, focal parakeratosis, basal cell carcinoma mass in the superficial dermis connected to the epidermis, retraction spaces, lymphoid tissue cells and neutrophils around the blood vessels(HE staining，3A：40×；3B：100×；3C：200×).

2 讨论

基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是一种起源于表皮基底细胞和(或)毛囊外根鞘的常见皮肤恶性肿瘤[1]，主要发生于有毛发覆盖的日光暴露部位，躯干四肢少见，罕见于掌跖等非毛发覆盖区域[2]。Marovt等[3]指出有关足底BCC的病例报道不超过40例。BCC的发生与紫外线暴露密切相关。此外，放射线辐射、砷等化学物质的摄入、免疫功能受损以及基因缺陷也被认为是本病的致病因素[4]。目前研究认为，BCC的发病主要与Hedgehog(Hh)信号通路的激活有关。Hh信号通路控制着细胞的正常增殖和分化，是哺乳动物胚胎发育期广泛使用的信号转导途径之一，但在成人体内被激活时，会导致BCC的发生[5]。除Hh信号通路外，WNT、mTOR等其他信号通路在本病的发病机制中也具有重要意义[6]。

本例患者病变发生于右足底，不属于毛发覆盖区域，也不易接受紫外线照射，且患者否认放射线辐射及砷等化学物质长期接触史，病因尚不明确。本病例表现为足底经久不愈的无痛性溃疡，临床表现不具有特异性，易被误诊。需与肢端无色素性黑色素瘤、小汗腺汗孔瘤、鲍恩病等疾病相鉴别。BCC的病理表现为嗜碱性基底样细胞肿瘤团块形成，其边缘细胞呈栅栏样排列，肿瘤与周围组织出现明显的收缩间隙，可见核分裂，异型性明显。肢端无色素性黑素瘤表现为真表皮内明显异常肿瘤细胞浸润，呈巢或浸润性生长，肿瘤细胞呈上皮样，胞体大，胞质淡染，无明显色素颗粒，胞核形态不规则，染色质深染，核仁明显，可见较多病理核分裂象[7]；小汗腺汗孔瘤表现为肿瘤发生于表皮，向下进入真皮，可形成宽阔的索带，互相吻合构成瘤团，正常表皮与肿瘤之间的界限清晰，肿瘤细胞较鳞状细胞小，呈形态单一的小立方形，有较深嗜碱性圆形胞核及细胞间桥互相连接，周边细胞核不呈栅栏状排列，肿瘤细胞分化良好，可见由单层细胞覆盖的有嗜酸性护膜的管腔分化[8]；鲍恩病表现为表皮角化过度或角化不全, 颗粒层减少, 棘层肥厚, 细胞排列紊乱, 全层可见异形细胞, 真皮浅层可见淋巴细胞浸润, 毛囊、皮脂腺导管及毛囊漏斗部外毛根鞘均可受累[9]。

BCC的治疗首选手术切除[10]，但部分患者常因手术禁忌症或拒绝手术而选用非手术治疗，常见的非手术治疗有放射治疗、光动力治疗、冷冻治疗以及外用咪喹莫特等[11]。目前研究表明，光动力在浅表型BCC的治疗中疗效确切，但对结节型BCC的治疗效果不佳，这可能与结节型BCC皮损较厚，光敏剂及光不易渗入深层肿瘤组织有关[12]。有学者在对3例结节型BCC使用光动力治疗前，先进行二氧化碳激光预处理，其中2例患者治疗后痊愈，1例获得部分缓解[13]。本例患者病变发生于右足底，且病理提示为浅表型，考虑到患者年纪较大，且足底手术修复难度大，甚至可能出现愈合不佳，故本例患者未选择手术治疗，而是采用二氧化碳点阵激光联合ALA-PDT。由于足底皮肤较厚，进行二氧化碳点阵激光预处理可以破坏皮肤屏障，有利于光敏剂渗入肿瘤组织，从而提高光动力的治疗效果。本例患者经联合治疗4次后皮损愈合，并逐渐恢复皮肤颜色。随访15个月未见复发。

目前报道的足底BCC主要采取手术治疗，尚无有关二氧化碳点阵激光联合光动力治疗足底BCC的病例报道。本病例表明，足底浅表型BCC采用二氧化碳点阵激光联合ALA-PDT治疗可以达到良好的治疗效果，并且可以有效减轻患者的痛苦，尤其适用于有手术禁忌或拒绝手术的患者，值得临床尝试应用。