史 可，徐 姗

山东第一医科大学附属中心医院，山东250013

自发性腹腔出血是自发性腹膜后或腹腔内出血引起的急腹症，脏器血管自然破裂属于常见的自发性腹腔出血[1]。妊娠和分娩期的腹腔内出血在世界范围内的发病率较低，但母儿的死亡率均较高[2]。随着医疗技术的发展，孕产妇的死亡率由49.3%下降到3.6%，但是围生期合并腹腔出血的死亡率依然高居31%～36%，其中61%发生在分娩前，且多发生在妊娠中晚期，但在早中期及产褥期也可发生[2-3]。通常出血量较多，常需剖腹探查发现出血部位，给孕产妇和胎儿的安全造成极大隐患。我科于2021年8月23日收治1例妊娠25+3周，腹腔积液原因待查的病人，经过专业的治疗和精心的护理，病人好转出院，现将护理体会报道如下。

1 病例资料

病人，女，34岁，25+3周妊娠、瘢痕子宫，2021年8月22日因“无明显诱因左侧腹部持续性疼痛”就诊于我院急诊，查肝、胆、胰、脾、肾彩超未见明显异常，自行左侧腹部热敷后出现全腹痛，疼痛呈转移性、阵发性，未做特殊处理。2021年8月23日病人因再次腹痛就诊，B超示宫内单胎、臀位、脐带绕颈1周、腹腔积液(右侧腹43 mm，左侧腹42 mm)，以“腹腔积液原因待查”收入我科。查体：体温36.6 ℃，心率85/min，呼吸19/min，血压112/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹软，无压痛及反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音(+)，无宫缩，宫口未开，胎膜未破，胎心145/min，规律自觉胎动正常。病人自发病来，大便2次，小便黄；急查凝血常规、尿常规及血细胞分析+C-反应蛋白，血红蛋白99 g/L，较8月19日血红蛋白123 g/L明显降低，白细胞计数12×109/L，C-反应蛋白14.8 mg/L，血浆D-二聚体10.36 mg/L,其余未见明显异常。8月24日行床旁B超示腹腔积液，深约51 mm，双侧输尿管及肝胆胰脾肾B超未见异常，门静脉及脾静脉血流通畅，腹软，无压痛及反跳痛。产科检查无异常。请胃肠外科、血管外科、肝胆外科、泌尿外科及妇科会诊，胃肠外科建议给予B超引导右下腹诊断性穿刺，穿刺引流出血性腹水10 mL，考虑存在腹腔出血。病人自发病以来，夜间休息差，情绪低落，存在紧张、焦虑等不良情绪。

2 治疗及转归

综合各科会诊意见，向病人及家属交代病情，考虑病人妊娠周数小且目前生命体征平稳，血红蛋白无明显下降，无明显活动性出血的征象，家属表示暂不行腹腔置管及腹腔探查术，同意对病人病情密切观察。观察期间如有感染、腹腔内再次活动性出血等情况，必要时进行急症腹腔探查术。遵医嘱每8 h给予补液1次，头孢西丁钠2 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉输注预防感染，每4 h听1次胎心，动态监测腹腔积液及血细胞变化，给予持续心电监测，密切监测病人病情变化。病人病情平稳，血细胞分析+C-反应蛋白逐渐正常，胎动正常，胎心规律148/min。于2021年8月26日10:00遵医嘱停止心电监护，口服铁剂纠正贫血，未述其他不适。于2021年8月27日复查彩超示：左下腹游离性暗区深约22 mm，右下腹游离性暗区深约25 mm，子宫直肠窝液性暗区深约25 mm。复查血常规示：血红蛋白97 g/L。病人病情较之前好转，家属签字回家休养待产，定期复查，科室完善随访。

3 护理

3.1 妊娠期自发性腹腔出血原因分析

妊娠合并腹腔出血的临床病例较少见，但给孕妇及胎儿的健康带来极大威胁，严重者导致孕妇及胎儿的死亡。国内为数不多的病例报道中，妊娠期自发性的腹腔出血多是子宫血管的破裂出血。目前导致妊娠期子宫血管破裂出血的机制尚不明确，但是可能与以下原因有关：①子宫浆膜下静脉及子宫旁静脉表浅、壁薄，妊娠后子宫血管血流量增加，同时增大的子宫压迫盆腔静脉使回流受阻，子宫静脉压升高导致其易破裂出血；②病人子宫内膜或者子宫炎症导致血管脆性增加使其更易破裂；③子宫或静脉本身存在畸形，因以上2种原因导致自发性破裂出血，妊娠期间的子宫内膜异位症被认为是导致腹腔内自发性出血的主要原因[2-4]。有研究指出，在临床中遇到妊娠期腹腔出血的病人应提高子宫血管破裂出血的认知程度，增强风险意识，防止病情进一步加重，为抢救病人及胎儿生命赢得宝贵时间[5]。因此要提高对该病人的预警能力，警惕大出血的发生，保证母儿安全。

3.2 改良产科早期预警评分的应用

有研究指出，改良产科早期预警评分可有效减少产科急性事件(包括产前出血、产后出血、休克、晕厥、意识改变等)的发生，缩短平均救治时间[6]。鉴于上述研究，在护理该病人时将心率、收缩压、呼吸、心率和意识5项基本生命体征进行评估，改良产科早期预警评分≥4分即启动预警系统[6]。参考相关文献，妊娠合并腹腔出血会出现腹痛，多数为突发的持续性剧痛[4，7-8]，少数为间歇性钝痛[5]或者胀痛[9]。因此，将疼痛评分(0分为无痛，1分为运动时轻微疼痛，2分为明显腹痛、压痛、反跳痛)纳入附加指标，参照相关专家意见，将腹痛单参数预警评分，病人出现腹部疼痛>2分即触发预警。改良早期预警评分赋值情况见表1。

表1 改良早期预警评分赋值情况

3.3 护理计划与护理措施

3.3.1 及时发现病人的病情变化

①遵医嘱对该病人实施一级护理，进行持续心电监测，设置报警参数及测量时间；收缩压报警值≥140 mmHg和≤100 mmHg，心率报警值≥100/min和≤50/min，呼吸报警值为≥24/min和≤9/min，氧饱和报警值为≤95%，血压测量时间间隔为30 min，严密观察病人的病情变化[10]。该病人持续心电监护收缩压110～120 mmHg，心率84～90/min，呼吸频率20/min左右，体温36.4～37.3 ℃，意识清楚，改良早期预警评分1～2分。②密切观察穿刺部位有无渗血渗液，每班一次评估腹部有无压痛、反跳痛及腹肌紧张等不适，采用视觉模拟疼痛评分表(VAS)评估病人的疼痛指数，评分超过2分病人或者意识改变则立即启动失血性休克的应急预案出；病人穿刺部位敷料干燥，无腹痛、腹胀等不适。③遵医嘱每日采集静脉血进行血细胞分析，以判断腹腔有无活动性出血及感染，向病人及家属做好解释；病人配合度好，各项指标逐渐正常。④床旁备好抢救车和产后出血转运箱，做好病人再次腹腔内出血紧急手术的准备，做好重点病人重点交接工作。⑤遵医嘱每4 h听1次胎心，教会病人每日早、中、晚各数胎动1 h，1 h胎动不少于3～5次，12 h明显胎动次数应为30～40次以上，发现胎动过于频繁或者胎动减少，出现宫缩，阴道流血、流液应及时通知医护人员。⑥该病人的应急预案为进行剖腹探查术，护理人员做好建立静脉通路，留置导尿、备血等准备。

3.3.2 预防并发症的发生

①卧床期间指导病人做踝泵运动，每天5～8次，每次20 min；②鼓励病人每日饮水量1 500～2 000 mL；③营养均衡，饮食清淡、易消化，保持大便通畅；④避免剧烈活动及增加腹压的动作。

3.3.3 加强心理护理

①关心病人，加强交流，耐心回答病人及家属提出的问题，告知各项操作的目的及过程，降低其焦虑程度；②针对病人存在的紧张焦虑等不良情绪，责任护士积极与其沟通，采用焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)和焦虑自评量表(Self-Rating Depression Scale,SAS)评估其焦虑症状的严重程度和病人的主观感受[11-12]，该病人的GDA-7评分为12分，SAS评分为61分，最终评定该病人为中度焦虑；③护士长针对该病人的具体情况，每天15:00病人治疗结束、情绪稳定时，采用聚焦解决模式的技巧与方法对其进行每次40 min的心理辅导；④对该病人进行3次短期心理咨询后，再次使用GDA-7和SAS评估病人的焦虑情况，GDA-7评分为6分，SAS评分为50分，不良情绪得到明显改善，能积极面对病情配合治疗，病人及家属的满意度显著提高。

3.3.4 出院指导及随访

①注意腹痛及体温变化；②定时产检，一旦出现腹痛、阴道流血流水、胎动异常、频繁宫缩等情况及时就诊;③避免剧烈运动，保持大便通畅；④继续口服铁剂纠正贫血，营养均衡，增强抵抗力，避免过度劳累；⑤针对该病人由本科室人员每周对其电话随访。

4 讨论

总结该类疾病的病例发现，早期很难识别该病的发生，术前较难诊断，常因误诊耽误治疗时机。有研究表明,一旦发现腹腔内有出血症状应及时剖腹探查或进行剖宫产取出胎儿进行止血，这是挽救胎儿和母亲生命的关键[3]。但应综合考虑孕妇及胎儿现状，该病例孕龄小，胎儿一般状况好，病情无进一步加重表现，病人及家属选择保守治疗。腹腔内大出血的主要临床表现有腹痛、腹膜刺激征及低血容量性休克[13]。因此,密切关注病人生命体征、主观感受、产兆及胎心变化，动态监测血细胞分析，在监测病人腹腔内出血情况的同时，保胎治疗，延长孕周，提高新生儿的存活率。同时，加强心理护理。病人处在妊娠的特殊时期，一方面身体不适，另一方面担心胎儿健康，难免会产生紧张、焦虑等不良情绪和心理应激，给自身和胎儿的健康带来不利影响。因此,要做好病人心理问题的筛查与评估，全面评估病人，提供个性化的护理。充分调动社会支持系统，鼓励家属参与病人的照护，可以让病人得到更多的支持和关心，有利于病人病情的康复。

妊娠期子宫血管破裂出血保胎成功的案例极为罕见，查阅相关文献国内仅有1例，行剖宫探查破裂血管缝扎术后继续保胎治疗[13]。该病人通过保守治疗后，病情好转出院。针对本病人如何预防再次出血的发生，如何对危重病人进行有效的预警？都是值得进一步探索和研究的问题。作为护理工作者在临床工作中不仅要做好病人再次腹腔内出血及感染的预警，密切观察病人病情变化，防患于未然；还要做好高危孕产妇的心理健康评估，提升其心理健康水平，减少心理问题发生，促进疾病康复。

5 小结

近年来随着我国二胎、三胎政策的开放，高龄分娩产妇高危因素增加，可能面临急危重症和罕见病例增加的现状。对高危孕产妇进行病情观察和危险征象的预判，是预防病情进一步加重的有效措施。查阅相关研究发现，国内外有关产科高危孕产妇预警模式中纳入的产科专科指标较少，针对性尚欠缺[10,14]。在以后的研究中要总结罕见病例的治疗及护理经验，构建适用性强的高危孕产妇预警模型，在保证母体安全的前提下，提高新生儿存活率。