申可心，卢海滨，孟欢欢，张月莹，张 雷

承德医学院，河北067000

剖宫产是指怀孕满28周或以上，经腹部切开子宫取出胎儿以及其附属物的手术[1]。当孕产妇出现高危妊娠或难产时，剖宫产在保障母婴安全方面是一种重要的手术方式[2-3]。然而，我国的剖宫产率为40%～60%[3]，远高于世界卫生组织提倡的15%[4]。除了头盆异常、胎儿窘迫和前置胎盘等病理生理因素外的剖宫产，我国无医疗指证的剖宫产率是最高的[5]。由于“二孩政策”的开放，高龄产妇逐渐增多，而大多数高龄产妇会选择剖宫产，导致剖宫产率进一步升高[4]。随着今年“全面三孩”政策的开放，高龄产妇数量将进一步升高。全面控制剖宫产率是当前急需解决的问题。本研究探讨无医学指证产妇选择剖宫产的原因及其感受的质性研究，帮助医务人员了解无医学指证产妇选择剖宫产的影响因素，以期为降低无医学指证剖宫产率提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、Ovid及中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库、万方数据库中关于无医学指证产妇选择剖宫产原因的质性研究文献，检索时间为建库至2021年6月。

1.1.1 英文文献检索策略

以PubMed为例，英文检索策略如下：

#1 cesarean section* OR cesarean delivery

#2 no medical indication OR without medical indication

#3 qualitative study OR qualitative inquiry OR experience OR interview OR focus groups

#4 #1 AND #2 AND #3

1.1.2 中文文献检索策略

以中国知网为例，中文检索策略如下：

#1 无医学指证 OR 无剖宫产指证

#2 剖宫产 OR 剖腹产

#3 质性研究 OR 焦点小组 OR 访谈

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：无医学指证选择剖宫产的产妇；②感兴趣的现象：无医学指证产妇选择剖宫产的原因及感受；③情景：无医学指证选择剖宫产产妇分娩的历程；④文献类型：质性研究；⑤语种为中、英文公开发表的文献。

1.2.2 排除标准

①无法获取全文的研究；②重复发表的研究；③信息不全的研究；④会议论文。

1.3 文献筛选、质量评价与资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选，如遇分歧则由第3名研究者进行判断。采用EndNote软件进行文献剔重。文献质量评价采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]，最终纳入质量等级为A级和B级的文献。资料提取内容包括作者、发表年份、国家、研究方法、研究对象、感兴趣现象、情景因素、主要结果以及文献等级等。

1.4 资料整合方法

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的汇集性整合方法对结果进行整合[6]，研究者收集和理解各研究结果，归纳整合相似的结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

依据拟定的文献检索策略初步检索获得相关文献485篇，使用EndNote X9软件剔重后获得文献74篇，经研究者初筛、复筛及文献质量评价后最终获得15篇文献[7-21]。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta整合结果

研究者通过反复阅读、理解、分析纳入的15项研究，最终提炼出32个结果、6个类别，并进一步整合为2个结果，分别为：①自然分娩的不确定感以及可能出现的伤害，使产妇更倾向于剖宫产；②社会因素和医务人员的负面影响。

2.4.1 整合结果1：自然分娩的不确定感以及可能出现的伤害，使产妇更倾向于剖宫产

2.4.1.1 类别1：对自然分娩的不确定感和恐惧

初产妇对自然分娩的排斥以及对难以控制的疼痛恐惧。“我很恐惧，产程很长，我要疼很久，到后面越来越疼”[20]。对分娩过程的不确定感，担心出现意外，需要顺转剖。“有些产妇宫口开全也没有生下来，最后还是不得不剖宫产”[15]。曾经的负面自然分娩经历，使产妇更加焦虑、紧张。“我有1次糟糕的怀孕经历，分娩时遇到了很大的困难，疼了2 d”[7]。

2.4.1.2 类别2：担心自然分娩造成不良影响

自然分娩的过程中可能用到产钳或会阴侧切等助产手段，担心会导致阴道分娩并发症的发生和对新生儿智力产生影响。“我知道剖宫产对孩子来说很好，他将在平静中出生，很快就会好了，宝宝也不会有什么问题”[13]。产妇担心自然分娩会影响身材和性生活，导致家庭关系不合。“我非常关心性生活，我丈夫告诉我性欲对我们很重要，所以我选择剖腹产是为了保持阴道的紧绷”[8]。

2.4.1.3 类别3：对剖宫产的信任和向往

与自然分娩相比，剖宫产是一种可控和安全的分娩选择。“我觉得剖宫产对母亲和婴儿都是安全的，失血比顺产少，(时间上)剖宫产比顺产快”[7]，“我觉得现在的剖宫产手术都非常的成功，觉得相对自然分娩比较安全”[16]。剖宫产在时间上具有可预测性。“我的闺蜜她生了第2个孩子，而且计划得当，所以我打电话问她宝宝什么时候出生，她说大概在7月1日的15:15”[14]。疼痛相较于自然分娩是可控的和可以承受的。“我觉得那种自然生产的疼痛是不能忍受的，剖宫产术后的那种痛相对好一些”[16]。剖宫产对身材没有任何影响。“分娩过程中，胎儿经阴道分娩，骨盆会撑开，剖宫产手术可以避免这种情况”[20]。产妇认为剖宫产手术中可以顺道切除子宫肌瘤。“我认为选择剖宫产是值得的，希望在剖宫产时切除肌瘤”[7]。

2.4.1.4 类别4：产妇的自我偏好

部分产妇，尤其是受教育水平较高的产妇对选择分娩方式有很强烈的需求，“人家想剖宫产，还非得让生就很不人性化”[16]。随着社会的发展与进步，现如今高龄产妇逐渐增多，高龄产妇更倾向于剖宫产。“我已经45岁了，只打算生这一个孩子，所以想剖宫产”[13]。大部分产妇偏爱剖宫产。“我想要剖宫产的愿望已经存在很长时间了，甚至在我想要孩子之前”[13]。部分产妇选择分娩方式主要为了新生儿的健康，“本来想选择一个对孩子更安全的分娩方式，但是确让他受更多的苦”[15]。

2.4.2 整合结果2:社会因素和医务人员的负面影响

2.4.2.1 类别5：社会因素和风俗习惯的影响

朋友、亲人负性分娩经历给产妇带来的压力，“我的亲戚患有肩难产，我害怕我可能会有同样的问题，所以我会选择剖宫产”；“我的朋友告诉我她做了剖宫产，因为麻醉，所以不疼”[7]。电视和网络上对自然分娩的过度夸大宣传。“总是看到电视报道自然分娩很恐怖，看到自然分娩的过程觉得很恐怖”[14]。受到国家风俗文化的影响，部分产妇会选择在“吉日”让孩子出生，认为如果出生在一个吉祥的日子和时间，他们就会繁荣。“我更喜欢剖腹产，因为我可以为我的宝宝设定一个宝贵的时间”。

2.4.2.2 类别6：医务人员态度不明和支持不足

产房医务人员的支持不够，产妇与医务人员没有很好的沟通。“我在疼痛的时候大声尖叫，医务人员用异样的眼光看我，让我更加受伤”[8]。产科医生对顺产态度的改变，医生宣教时倾向于剖宫产。“如果我计划剖宫产，她会保证做最好的手术”；“医生知道什么是最好”[10]。高频率的阴道检查和分娩体位让产妇尴尬不已。“频繁的阴道检查和截石位分娩姿势，感到十分尴尬”[8]。因为男医生接生，从而影响产妇选择分娩的方式。“因为本院是男医生接生，都是同事，就觉得很尴尬，然后就决定要剖宫产”[15]。还有产妇表示对产房工作人员的不信任，比起助产士，更相信剖宫产的医生。“我不能相信他们，助产士是唯一在分娩期间的支持来源，但助产士经常忙于其他工作，在这种情况下，我会很焦虑”[10]。

3 讨论

3.1 加强关于分娩方式的宣教工作

绝大部分人对分娩存在误区，认为剖宫产在安全、快捷、疼痛和并发症等方面均优于自然分娩，这是导致无医学指证产妇选择剖宫产的重要原因之一[22]。实际上，自然分娩是最为理想的一种分娩方式[23]，剖宫产也可能出现感染、大出血、麻醉意外及下肢静脉血栓等危险[24]。Isik等[25]的研究发现，剖宫产对母乳喂养有负面影响，也是延迟产乳的一个危险因素。有研究结果显示，剖宫产可能对未来怀孕产生负面影响，导致生育率下降[26]。Ricchi等[27]的研究发现，参加分娩教育课程的产妇，最终通过剖宫产分娩的产妇人数较少。加强产前健康宣教，普及自然分娩和剖宫产的相关知识，让产妇树立正确的分娩观念。

3.2 增加社会支持力度和建立正确的生育观

影响产妇选择分娩方式的主要信息来源包括家人、朋友，此外，还包括网络和电视等，其中很多信息在专业性和准确性上都存在问题[22]。医务人员不仅要对产妇进行健康宣教，还应加强对家属的教育，使家属鼓励产妇，增加分娩信心[28]。受我国传统习俗的影响，为孩子选择出生日期、生辰八字等也成为产妇影响产妇选择剖宫产的原因之一[17]。需加强教育，树立正确的观念，相信科学。

3.3 规范管理医院剖宫产和加强医护人员对产妇心理的安慰

有研究发现,产科医生可能因为经济收入、害怕担责任等原因，会无意或有意地建议产妇选择剖宫产作为母亲和婴儿安全的分娩方式[10]。卫生行政部门和医院应规范剖宫产术的实施标准，依据产妇自身情况，选择更适合产妇的分娩方式，从而降低无剖宫产指证的剖宫产率[29]。有研究发现，产房工作人员对产妇冷漠和漠不关心是降低产妇自然分娩信心的原因之一，医务人员给予的不良待遇和消极态度使产妇对这些医务人员缺乏信心，导致他们选择剖宫产[30]。夏梦泰[31]的研究发现，心理干预可以消除产妇对自然分娩恐惧，降低剖宫产率。医务人员应注重产妇的心理变化，消除产妇焦虑、恐惧等不良情绪问题，增强产妇自然分娩的信心。

4 小结

本研究通过Meta整合的方法，对纳入的15篇文献进行分析、归纳，探讨无剖宫产指证产妇选择剖宫产的原因及感受，为产妇降低产前心理压力，及降低因他人及医务人员影响而选择剖宫产情况的发生提供参考，以期为降低无剖宫产指标的剖宫产率提供借鉴意义。本研究也存在局限性，纳入研究的质量不高，产妇在经济情况、医疗背景、文化习俗等方面存在差异，这些因素可能影响整合结果。