余莹莹 甘晓晶 许晓燕 周 诚 周 永 文 智

新疆医科大学附属肿瘤医院CT室(新疆 乌鲁木齐 830011)

根据组织学分型，将肺癌分为两大类：非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLS)和小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)[1-2]。NSCLS占肺癌的比例较高，为80%左右，NSCLS发病年龄较轻，男女在发病率上并无明显差异[3-4]。目前治疗手段包括化疗和靶向治疗，但化疗对于耐受性较差者效果不理想，因此靶向治疗已经成为肺癌治疗的主要手段，能对患者治疗效果进行评估，对临床治疗有着重要的参考价值[5]。因此，本文使用CT动态增强扫描定量参数对NSCLC患者靶向治疗临床效果进行评估，旨在探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年3月至2019年5月收治的82例NSCLS患者的临床资料，所有患者均在本院进行靶向治疗。其中男性患者33例，女性患者49例，年龄30～81岁，平均年龄(53.33±10.85)岁。其中腺癌78例，大细胞肺癌4例，靶向治疗所使用药物分别为厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，根据患者情况进行给药治疗，治疗前所有患者均进行CT动态增强扫描，以及治疗后2个月复查，在治疗期间一共进行82次CT扫描。

纳入标准：经病理学检查、影像学检查分别证实为NSCLC患者；无其他严重疾病；无碘试剂过敏史。排除标准：资料不完整者；严重肾功能不全者；中途退出、未完成相关检查者。

1.2 方法 CT检查：检查仪器为GE Discovery CT750 HD机。扫描参数：管电压120kV，管电流200mA，扫描层厚为及间距均为4mm。扫描部位：胸廓入口到膈平面。首先进行平扫，完成平扫后使用高压注射器经肘静脉注入碘海醇后，进行动态增强扫描。扫描完成后利用CT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像重建。将图像数据传到ADW4.6系统，对增强前后病灶不同时期的CT值进行测量并进行TDC的绘制，对强化特点进行分析，由两名职业医师进行肿瘤强化程度最高位置的测量，取平均值。计算灌注值(单位体积肿块组织血流)、强化峰值(PH)、肿块于主动脉强化峰值比(M/A)、肿块强化到达峰值时间(Tp)。

1.3 观察指标 对患者CT图像进行分析，根据RECIST实体瘤疗效果判断标准[6]对82例患者近期治疗效果进行评价，分为缓解组和未缓解组，分别为48例、34例。比较两组患者治疗前后增强扫描参数的变化。效果判定标准：(1)完全缓解：目标病灶全部消失；(2)部分缓解：基线病灶长径总和缩小≥30%；(3)稳定：基线病灶长径缩小或增加的范围不超过部分缓解或进展程度；(4)疾病进展：基线病灶长径总和出现增加＞20%。其中(1)、(2)为缓解；(3)、(4)为未缓解。

1.4 统计学方法 本研究数据均采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后增强扫描参数变化比较 缓解组治疗后灌注值和PH值明显低于治疗前(P＜0.05)；未缓解组治疗后灌注值和PH值明显高于治疗前(P＜0.05)，两组治疗前后M/A、Tp(s)值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 治疗前后增强扫描参数变化比较

2.2 CT增强扫描灌注值、PH值与靶向治疗效果相关性 治疗后灌注值、PH值降低组缓解有效率高于升高组(χ2分别为6.697、3.979)，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2、表3。

表2 CT增强扫描灌注值升高与降低组的缓解率比较

表3 CT增强扫描PH值升高与降低组的缓解率比较

2.3 图像分析 CT检查可见肿瘤沿支气管壁生长，可见“分叶”征、“毛刺”征、胸膜“凹陷”征以及周围结构“集中”征；患者管腔狭窄、管壁出现不规则增厚现象，严重者可见其支气管闭塞，伴有出现阻塞性气肿以及阻塞性肺炎。肿瘤形成较大肺门肿块时，大多数患者会合并肺不张，肿块于不张肺相连，出现“S”状或反“S”状边缘。增强扫描可见患者病灶完全强化。

2.4 典型病例分析 CT显示：右肺门软组织肿块影，较大断面约为5.3cm×3.9cm，边界模糊，密度欠均匀(图1～图3)，增强后中度强化。平扫CT值约为40HU，增强后第一期CT值约为54HU，第二期CT值约为75H(图4～图6)。病变包绕右肺上叶及中间段支气管，右肺上叶支气管远端截断，右肺上叶呈斑片状致密影，中间段支气管管腔变窄，病变包绕右肺动脉，致右肺动脉狭窄。纵隔、肺门可见多发软组织肿块影，较大者约为3.0cm×2.9cm，位于上腔静脉后方，增强后不均匀性强化。

图1 ～6 患者77岁，男，因胸闷、气短1月余入院。

3 讨 论

NSCLS是最常见的肺癌类型，可分为非鳞状细胞癌和鳞状细胞癌，非鳞状细胞癌包括腺癌、大细胞癌以及其它细胞类型，且肺癌只有不到20%的5年存活率[7-8]。由于其早期症状具有隐匿性，被发现时已经是晚期，晚期治疗手术机会已经丧失，而传统的化疗敏感性差，对于耐受性差的患者治疗效果不佳，所以目前临床靶向治疗已成为晚期NSCLS主要治疗手段，但靶向治疗会受到多种因素的影响[9-10]。因此，寻找有效的方法对治疗效果进行评价具有重大意义。

在临床常用实体瘤疗效判定标准来进行靶向治疗效果判定，是以对患者病灶最大直径改变情况来判定，但肿瘤具有后滞性，在治疗数周甚至数月后肿瘤体积才会出现缩小，对于早期的治疗效果判定存在着一定局限性[11-12]。研究认为，肿瘤生物化学变化是导致肿瘤形态学改变的原因，提示肿瘤形态学改变晚于生物化学变化，肿瘤营养补充依赖于血管，血管变化也影响着病灶的转移和发展[13]。而目前肿瘤靶向治疗主要是对肿瘤血管生成、供血造成影响，因此血管变化也要早于肿瘤大小变化。使用影像学方法对患者肿瘤诶血管生成进行观察，可有效了解患者肿瘤内部血管供血情况，以及监控血管变化[14]。而使用CT动态增强扫描，可对患者肺部占位性病变性质鉴别有重大的参考意义，其定量参数指标可随着治疗进程出现改变[15]。在本研究中，对患者治疗前后的灌注值、M/A值、Tp值、PH值、最大直径进行对比，发现缓解组治疗后灌注值和PH值明显降低，未缓解组明显升高(P＜0.05)，根据患者治疗前后灌注值、PH值的差异，将其分为治疗后降低组和升高组。治疗后灌注值、PH值降低组缓解有效率高于升高组，提示在治疗后肿瘤内血管出现变化，供血被影响，引起了灌注值和PH值的改变。而两组M/A、Tp(s)值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，这可能与患者循环状况、对比剂浓度、流速以及患者心率的影响有关，虽然可对对比剂因素进行控制，但是患者身体因素无法控制。但本文灌注值取肿瘤TDC的最大斜率比主动脉强化峰值的比值，可较好地校正患者自身因素的影响，使结果有较好的可比性。

综上所述，使用CT动态增强扫描定量参数评估NSCLC患者靶向治疗临床效果可行性高，可对早期治疗效果进行判断。