陈 玮 方 懿 李 贵 谭贤辉 许毓光

[1 湖南省中医药高等专科学校附属第一医院麻醉科，株洲市 412000，电子邮箱：1348571426@qq.com；2 南华大学附属长沙中心医院(长沙市中心医院)麻醉科，湖南省长沙市 410006]

结核性脓胸是由于结核杆菌经血液或淋巴系统进入胸腔感染所致，若得不到有效治疗可出现胸膜与肺粘连、呼吸功能受损[1]。慢性结核性脓胸患者应用抗结核药物过程中多伴有不同程度的肝功能损害[2]。胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术作为目前治疗慢性脓胸的主要治疗手段，其术后疼痛明显影响患者预后，虽然患者自控静脉镇痛技术在临床中得到了广泛应用，但阿片类药物可产生如恶心呕吐、头晕等不良反应，不利于患者恢复[3]。因此，本研究探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞在结核性脓胸患者胸腔镜手术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月至2020年4月在湖南省中医药高等专科学校附属第一医院和南华大学附属长沙中心医院行胸腔镜手术治疗的80例结核性脓胸患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合结核性脓胸诊断标准，即临床表现存在结核性全身中毒症状且合并胸腔积液，胸腔脓液中结核分枝杆菌检查阳性，胸膜活检确诊为结核性病变，且脓胸均为单侧；(2)精神状况正常；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ级和Ⅲ级；(4)年龄40～60岁；(5)入组前长期接受抗结核治疗，丙氨酸氨基转移酶水平在80～120 U/L。排除标准：(1)存在凝血功能障碍者；(2)严重心脑肾等其他器质功能障碍者；(3)既往曾接受胸椎相关手术治疗者；(4)脊柱畸形者；(5)拟定穿刺部位感染及对本研究所用药物过敏等患者。按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各40例，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均对本研究知情同意，本研究获得湖南省中医药高等专科学校附属第一医院和南华大学附属长沙中心医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 患者进入手术室后建立上肢静脉通路，常规进行心电图、心率、SPO2、有创动脉血压、脑电双频指数(bispectral index，BIS)监测。观察组患者麻醉诱导前在B超引导下进行平面内穿刺，选择高频探头定位在患者的胸4～7椎旁间隙，采用20 G的穿刺针在患侧胸4～7椎旁间隙注射0.2%罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)，每个椎旁间隙注射4 mL，共20 mL；20 min后确定阻滞部位感觉神经阻滞，针刺疼痛程度显著降低，且无硬膜外阻滞、全脊髓麻醉和药物中毒后实施气管插管全身麻醉；对照组患者采用常规气管插管实施全身麻醉。两组患者均采用咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041)0.03 mg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵(浙江仙居制药股份有限公司，批号：H20090202)0.2 mg/kg 和舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.3～0.4 μg/kg进行麻醉诱导，双腔支气管插管进行机械通气，氧流量2 L/min，潮气量7～9 mL/kg，频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压在30～35 mmHg范围内，BIS在40～60范围内。术中使用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)0.7～1 MAC、靶控输入丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282)3～5 μg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/(kg·h)、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉维持。两组患者均采用三孔式在胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术，术后均采用静脉自控镇痛泵，配方为枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.2 μg/kg+昂丹司琼(哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字H20059290)8 mg，用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，追加剂量为2 mL，锁定时间20 min。若患者术后静息时疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分>4分，均使用盐酸曲马多注射液(海南普利制药，国药准字H20050365，批号：2018120311)50 mg进行镇痛，但曲马多每日总量不超过300 mg。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者麻醉诱导时(T0)、手术进行1 h(T1)、术后6 h(T2)、术后24 h(T3)时的血清谷丙转氨酶水平，成人正常值为5～40 U/L；(2)比较两组患者术后6 h时的血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、白细胞介素(interleukin,IL)-6和致痛物质P物质(substance P，SP)水平，SOD正常值为0.24～0.62 U/L，IL-6正常值为0.37～0.46 ng/L，SP正常值为287.43～683.45 pmol/L；(3)比较两组术后24 h时静息及咳嗽时的疼痛数字量表(Numerical Rating Scale，NRS)评分，其中0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛，分值越高提示疼痛程度越高；(4)统计两组患者术后48 h内麻醉相关并发症发生情况，包括肝功能衰竭、术后认知功能障碍、麻醉苏醒延迟、肺不张等。肝功能衰竭诊断标准为：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：① 极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；② 短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素≥10×正常值上限或每日上升超过17.1 μmol/L；③ 有出血倾向，凝血酶原活动度≤40%，或国际标准化比值≥1.5，且排除其他原因；④ 肝脏进行性缩小。术后认知功能障碍诊断标准为：① 记忆障碍，表现为对信息的学习和回忆能力下降；② 决策功能扰乱；③ 注意力扰乱或理解时处理速度受损；④ 语言障碍。麻醉苏醒延迟诊断标准为：全身麻醉术后超过30 min呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应。肺不张诊断标准为：① 术后24～48 h开始出现发热、胸闷、气短气急、心率加快；② 胸部叩诊有浊音区，听诊呼吸音低或无呼吸音；③ 胸部X线提示肺密度增高影。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点血清谷丙转氨酶水平的比较 两组患者的血清谷丙转氨酶水平比较，差异有统计学意义(F组间=13.521，P组间<0.001)，两组患者的血清谷丙转氨酶水平均有随时间变化的趋势(F时间=9.636，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=16.527，P交互<0.001)；其中在T1～T3时，观察组患者的血清谷丙转氨酶水平均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间血清谷丙转氨酶水平的比较(x±s，U/L)

2.2 两组患者术后血清学指标及疼痛NRS评分的比较 术后6 h时，观察组患者的血清SOD水平高于对照组，而血清IL-6及SP水平均低于对照组(均P<0.05)；术后24 h时，观察组患者静息时及咳嗽时的疼痛NRS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后血清学指标及疼痛NRS评分的比较(x±s)

2.3 两组患者术后麻醉相关并发症发生率的比较 观察组术后发生肺不张1例，麻醉相关并发症发生率为2.5%(1/40)，对照组术后发生肝功能衰竭5例、术后认知功能障碍1例、麻醉苏醒延迟6例，麻醉相关并发症发生率为30.0%(12/40)；观察组术后麻醉相关并发症发生率低于对照组(χ2=9.185，P=0.002)。

3 讨 论

大部分结核性脓胸患者因长期服用抗结核药物，肝功能出现不同程度的损害。虽然腔镜手术技术日益成熟，但手术会使机体产生强烈的应激反应，进而对患者预后产生一定的影响[4-5]。麻醉和手术因素引起的应激反应可使交感神经系统兴奋，产生大量的SOD、IL-6等炎性介质，而这些炎性介质是评价机体应激反应敏感且较为特异的可靠指标之一[6]。SP是由机体神经纤维释放的一种神经递质，参与促进谷氨酸的释放，对疼痛信号的传递起着重要作用，且能介导机体痛觉过敏[7-8]。因此，选择合适的麻醉管理方式可减轻机体围术期应激反应和术后疼痛，且对降低手术及麻醉刺激对患者肝功能产生的负面影响有一定的作用。

超声引导下的胸椎旁神经阻滞通过阻断相应神经的Na+内流介导的可逆性神经纤维冲动传导，具有一定的镇痛作用，可减轻机体应激反应，降低机体炎性介质与致痛物质水平[9]。罗太君等[10]对60例肺癌患者实施胸椎旁神经阻滞，结果显示患者血液中8-异前列腺素F2α浓度明显下降，而8-异前列腺素F2α是最具代表性的脂质过氧化物酶和组织氧化损伤介导因子，此结果提示实施椎旁神经阻滞有利于提高机体抗氧化能力，降低应激反应。本研究中，观察组患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉，结果显示在T1～T3时，观察组患者的血清谷丙转氨酶水平均低于对照组(均P<0.05)，且在术后6 h时，观察组患者的血清SOD水平高于对照组，而血清IL-6及SP水平均低于对照组，在术后24 h时，观察组患者静息时及咳嗽时的疼痛NRS评分均低于对照组(均P<0.05)，与梁大顺等[11]的研究结果一致，说明采用超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉的麻醉方式能有效地降低结核性脓胸患者围术期的应激反应，提高机体抗氧化能力，从而减轻患者术后疼痛，改善患者肝功能。既往研究显示，胸椎旁神经阻滞联合静脉自控镇痛能有效地缓解胸腔镜下肺叶切除术后的急性疼痛[12]。本研究采用超声引导定位胸4～7椎旁神经阻滞，结果显示，观察组术后48 h内麻醉相关并发症发生率低于对照组(P<0.05)，与南忠庆等[13]的研究结果相似，说明超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉的麻醉方式可降低结核性脓胸患者胸腔镜手术术后麻醉相关并发症的发生率[14]。究其原因可能与全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞，可减少围术期麻醉药物用量，尤其是阿片类药物用量，减少麻醉药物以及应激反应等对肝功能的影响，缓解患者疼痛等有关。

综上所述，结核性脓胸患者胸腔镜手术时采用超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉，可减轻患者围术期炎症反应，提高机体抗氧化能力，减轻术后疼痛，改善肝功能，有助于患者术后快速康复，安全性高。但是因本研究样本量偏少，未能探讨不同的胸椎旁神经阻滞剂量对结核性脓胸患者胸腔镜手术术后疼痛控制的效果，其结论有待后续进一步研究证实。