董文红，褚强强，章车明，张 尧，吴政治

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素。原发性高血压同时合并有高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血症称为H型高血压[1]。在2010版《中国高血压防治指南》将Hcy≥10 μmol/L称为高Hcy血症[2]。在《中国高血压防治指南(2018年修订版)》中将高Hcy血症标准调整为≥15 μmol/L[3]。高血压合并高Hcy血症能明显增加心脑血管事件的发生率，特别是脑卒中的发病率[4-6]。亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)作为Hcy代谢的重要关键酶，其基因的多态性，特别是C677T位点的基因突变可导致酶的活性发生改变；叶酸作为Hcy代谢的重要原料，其缺乏可导致Hcy代谢出现障碍[7-8]。本研究通过检测高血压病人血浆Hcy水平及MTHFR 677C/T基因类型，分析高血压病人血浆Hcy与MTHFR 677C/T基因多态性的相关性，并评价在不同基因类型间给予不同剂量叶酸的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年11月在合肥市第一人民医院全科医学科住院的高血压病人359例，高血压诊断符合《中国高血压防治指南》诊断标准，分别进行血浆Hcy检测和MRHFR 677C/T基因类型测定。按照2018版《中国高血压防治指南》将Hcy水平≥15 μmol/L定义为高Hcy血症[3]。根据基因检测类型分为CC型、CT型、TT型，采用分层整群随机抽样，每种基因类型抽取50例高HCY血症病人。入选标准：(1)无严重心脑血管疾病、无重度残疾及精神障碍、非肿瘤晚期者、非孕妇及哺乳期病人；(2)否认叶酸过敏者；(3)预计2个月内不会中断且配合随访者。359例高血压病人，其中男179例，年龄23～85岁；女180例，年龄31～85岁；男性与女性病人年龄差异无统计学意义。同种基因类型随机分为2组，各25例，分别给予叶酸片0.8 mg/d(0.8 mg组)和5 mg/d(5 mg组)干预治疗8周，8周后进行Hcy检测，评价治疗效果。同种基因类型内各组在性别、年龄、干预前Hcy水平具有可比性。

1.2 检测方法 (1)血浆Hcy测定：于服用叶酸片前及服用8周后测量血浆Hcy，病人空腹，使用乙二胺四乙酸抗凝管采集5 mL静脉血，送合肥市第一人民医院检验科采用循环酶法，BS-120全自动生化分析仪进行检测。(2)MTHFR 677C/T基因型检测：由合肥金域医学检验实验室采用实时荧光定量PCR法，对MRHFR基因677位点进行检测，严格按照CAP和ISO15189的要求进行项目验证及检测。

1.3 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。

2 结果

2.1 不同性别与基因类型高血压病人合并高Hcy血症比例及Hcy水平比较 共筛查359名高血压病人，合并有高Hcy血症119例，发病率为55.43%。男性病人高Hcy血症发生率及血浆Hcy水平均明显高于女性(P<0.01)(见表1)。MTHFR 677C/T基因检测结果显示，359例病人中CC型161,CT型118例,TT型80例，TT型高血压病人发生高Hcy血症的比例及血浆Hcy均高于CC型和CT型(P<0.01)(见表1)。

表1 不同性别与基因类型高血压病人合并高Hcy血症比例及血浆Hcy水平比较

2.2 各基因类型干预前后血浆Hcy水平比较 干预前后同种基因型在0.8 mg组和5 mg组血浆Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)。0.8 mg组和5 mg组不同基因类型干预后的血浆Hcy水平较干预前均明显下降(P<0.01)；干预后组内不同基因型Hcy水平差异有统计学意义(P<0.01)，0.8 mg组和5 mg组中CC型Hcy水平低于CT和TT型(P<0.05)；0.8 mg组CT型Hcy水平低于TT型(P<0.05)(见表2)。

表2 各基因类型干预前后血浆Hcy水平比较

3 讨论

中国高血压防治指南将高血压与高Hcy血症均列为心血管独立危险因素，特别是对脑卒中的发生，具有显著协同作用。Hcy水平的增高增加了高血压病人的血压变异性，使得心脑血管事件发生率增加，控制高血压的同时对高Hcy血症进行干预，能有效减少脑卒中的发病[9-10]。也有研究[11-13]表明，Hcy与脑萎缩和认知功能障碍存在相关性。所以在控制血压的同时，需同时进行降Hcy治疗。我国高血压人群中普遍存在高Hcy血症，即所谓的H型高血压病人，《2018年高血压防治指南修订版》推荐高血压病人常规进行血Hcy检测[3]。本研究通过对高血压人群进行血Hcy筛查，发现H型高血压在高血压人群中占比达55.43%，故在高血压人群中进行血Hcy筛查并进行干预治疗对减少脑卒中的发病有重要意义。

Hcy是一种含硫基非蛋白形式的氨基酸，属于蛋氨酸代谢循环的中间产物。MTHFR作为该代谢循环的限速酶起到至关重要的作用。MTHFR基因突变，特别是C677T位点基因突变，可导致该酶的活性降低。根据位点基因突变情况其基因类型分为C/C天然型，C/T杂合型，T/T突变型。杂合子酶的活性约为正常人的65%，而突变型酶的活性仅为约30%[14-18]。本研究通过对高血压人群进行MTHFR C677T位点基因检测发现，TT基因型高血压病人发生高Hcy血症的风险较CC型和CT型病人明显增高，其发病率高达80%，且其血Hcy总体水平较CT型、CC型明显增高。

叶酸参与Hcy的代谢过程，叶酸缺乏，使得Hcy重甲基化发生障碍，不能有效地循环利用，在血液中蓄积。补充叶酸可降低血液中Hcy的含量。中国高血压防治指南建议高血压伴同型半胱氨酸升高的病人适当补充新鲜蔬菜水果,必要时补充叶酸。并将依那普利叶酸片(叶酸含量0.8 mg)作为高血压治疗的常用药物进行推荐。我国的CSPPT 大规模临床病例研究表明,补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险[4]。本研究通过使用不同剂量叶酸进行干预治疗不同基因类型的高Hcy血症的病人后发现，不同剂量叶酸均能有效降低血浆Hcy水平，但不同基因类型其降低程度有所差异，CC型基因病人对叶酸治疗效果更敏感。本研究叶酸剂量选用0.8 mg与5 mg进行比较，疗程为8周，发现短时间内给予大剂量叶酸并未能增加降Hcy的疗效。如果疗程延长，大剂量叶酸可能会增加不良反应的发生率，如导致锌代谢障碍等[19-21]。故临床推荐小剂量叶酸(0.8 mg/d)进行降Hcy治疗。