裴丽峰，薛 叶，韩 英

造影剂是介入放射学中最常用的药物之一，主要用于重要血管和组织显影，其中冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是冠心病诊断和治疗的重要依据。造影剂致急性肾损伤即造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)是CAG和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的严重并发症之一，也是导致住院期间急性肾功能衰竭的重要原因[1]。CIN与肾替代治疗风险增加、住院时间延长、医疗费用增加和死亡率增加等不良事件密切相关，尤其是原发肾功能受损病人，CIN发生率明显高于无肾功能损伤病人[2]。据数据[3]显示，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人PCI尤其是急诊PCI 术后CIN的发生率高达7.1%，许多医生往往低估了CIN的发生风险，未能及时识别高危病人并采取恰当的预防措施。因此，建立准确的风险分层模型对减少CIN的发生具有十分重要的临床意义。Mehran-CIN风险评分系统主要用于接受血管成形术的非紧急PCI病人，共包括8个临床变量，实际应用较为复杂，不便于推广[4]。还有Maioli和Duan-CIN风险评估模型[5-6]，但是纳入病人样本量较小，诊断效能较低(C-指数仅为0.65～0.74和0.70～0.73)。既往关于PCI术后CIN的临床研究主要基于单中心较小样本的回顾性分析，探寻的独立预测因素也有一定差异，缺少简单、实用、诊断效能高的定量评估模型，不利于临床推广应用[7]。因此，本研究主要探讨AMI病人急诊PCI术后CIN的发生率和主要危险因素，并建立定量列线图风险预测模型指导临床应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年10月至2021年10月入我院诊断AMI进行急诊PCI治疗病人共1 417例为研究对象，纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)符合AMI诊断标准[8]；(3)初次接受急诊PCI治疗；(4)签署手术同意书，经我院伦理委员会批准，按照赫尔辛基宣言进行研究；(5)临床资料完整。排除标准：(1)造影剂过敏、术前严重肾功能障碍；(2)恶性肿瘤、合并严重心肌病、心肌炎、严重肺肝等脏器功能障碍；(3)严重高血压和糖尿病不能控制达标；(4)自身免疫性疾病、全身感染、营养代谢性疾病。

1.2 方法 将病人分为CIN组180例和无CIN组1 237例，比较2组病人的一般临床资料和生化指标，分别采用单因素和多因素logistic回归分析筛选主要危险因素，并建立列线图模型，受试者工作特征(ROC)曲线分析预测效能，与内部验证Mehran评分进行比较，校正曲线比较预测结果和实际结果的一致性，Hosmer-Lemeshow检验计算拟合优度；根据列线图评分分为低风险、中风险和高风险病人，比较组间CIN发生率。CIN根据造影剂安全委员会的定义[9]，在造影剂暴露后72 h内血肌酐水平较基线值增加25%或绝对值升高0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)。临床资料包括病人性别、年龄、体质量指数、收缩压和舒张压、疾病类型(ST段抬高型和非ST段抬高型)、手术时间、靶血管数目、心律失常、纽约心功能分级、肾功能障碍、肾小球滤过率(eGFR)、口服二甲双胍和造影剂用量，术前生化指标包括糖化血红蛋白、空腹血糖、血肌酐、尿酸、尿素氮、总胆红素、白蛋白、球蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、C反应蛋白(CRP)和左心室射血分数(LVEF)。eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2提示肾功能障碍，LVEF<40%提示充血性心力衰竭。

1.3 治疗方法 所有病人根据指南推荐进行强化术前药物治疗，包括300 mg负荷剂量氯吡格雷+100 mg/d阿司匹林，然后75 mg/d维持剂量氯吡格雷+100 mg/d阿司匹林；口服血管紧张素转换酶抑制剂(普利类)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(沙坦类)药物、β受体阻滞剂、醛固酮系统拮抗剂、他汀类药物以及降压、降糖、抗心肌缺血等药物。PCI术中静脉应用普通肝素。手术标准符合临床实践指南，包括标准导管、导丝、球囊导管和经股动脉或桡动脉途径植入支架等。经血管内注射非离子型低渗透压造影剂。肾功能不全病人术前适时静脉注射0.9%氯化钠溶液，发病12 h内接受PCI手术，术后12 h静脉注射0.9%氯化钠溶液。LVEF<40%病人造影剂注射速度为0.5 mL·kg-1·h-1。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、logistic回归分析和ROC分析。

2 结果

2.1 一般资料比较 与无CIN组相比，CIN组病人年龄>75岁增多，舒张压、术前血肌酐、总胆红素、球蛋白、CK-MB和CRP水平升高，LVEF<40%、eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2、二甲双胍应用率和造影剂用量>300 mL增多，手术时间、靶血管数目、尿酸、尿素氮、白蛋白、低密度脂蛋白减少，空腹血糖降低，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 一般资料比较

2.2 CIN的危险因素分析 多因素回归分析显示，LVEF<40%、eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2和造影剂用量>300 mL是CIN的主要危险因素(P<0.01)(见表2)。

表2CIN多因素logistic回归分析结果

2.3 列线图模型的建立与验证 根据筛选主要危险因素的权重进行定量赋值，建立列线图预测模型(见图1)。ROC曲线分析列线图的预测效能为0.867，95%CI=0.812～0.936，明显高于内部验证Mehran评分的预测效能0.712(Z=4.53，P<0.01)(见图2)。校正曲线显示，预测结果和实际结果有较好的一致性(见图3)。

2.4 CIN风险分层比较 根据列线图评分将病人分为低风险(<0.5)956例、中风险(0.5～0.7)249例和高风险(≥0.7)212例，CIN发生率分别为1.3%(12/956)、22.1%(55/249)和53.3%(113/212)，风险越高CIN发生率越高(χ2=447.87，P<0.01)。

3 讨论

CIN是AMI病人急诊PCI术后较常见的并发症之一，术前肾功能正常的病人仍有一定的CIN发生率，导致住院死亡率增加、住院时间延长[10]。入院时冠状动脉发生急性严重闭塞，支配区域心肌严重缺血坏死，机体炎症反应紊乱，心脏泵血功能障碍，进而导致肾脏血液灌注下降，肾脏发生急性缺血性损伤，肾脏代谢和滤过率下降，对造影剂耐受性也下降，最终导致CIN的发生。此外，急诊PCI病人血流动力学极不稳定，围术期准备也不充分，尤其是抗凝和抗血小板力度难以达到手术要求的标准，PCI相关的并发症包括CIN风险急剧增加。

本研究通过较大样本的回顾性分析发现，AMI病人急诊PCI术后CIN的发生率为12.7%(180/1 417)，CIN组病人年龄>75岁增多，舒张压、术前血肌酐、总胆红素、球蛋白、CK-MB和CRP水平升高，LVEF<40%、eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2、二甲双胍应用率和造影剂用量>300 mL增多，手术时间、靶血管数目、尿酸、尿素氮、白蛋白、低密度脂蛋白减少，空腹血糖降低。并通过单因素和多因素回归分析得出，LVEF<40%、eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2和造影剂用量>300 mL是CIN的主要危险因素。前期研究[13]认为，高龄(>75岁)可增加CIN的发生风险，但该研究未观察到此种现象，可能跟纳入样本量和基线病情特征不同有关。年龄增加可能伴随肾血流量的减少和肾血管阻力的增加，降低对造影剂的代谢能力[14]。因此，针对老年病人应注意减少术中造影剂的用量，术前和术后增加0.9%氯化钠溶液的输入量，增加造影剂的代谢水平。较低LVEF值更可能导致CIN的发生和严重并发症。心力衰竭(LVEF<40%)与CIN的风险增加显著相关[15]。较低LVEF值与循环血流动力学不稳定和心输出量减少有关，导致肾功能灌注下降；增加肾组织缺氧和活性氧的合成。LVEF值是CIN的强效预测因子，LVEF每降低1%，CIN的风险增加1.1倍[16]。AMI比稳定型心绞痛病人PCI术后CIN的发生率更高，可能机制是急性严重心肌缺血诱导交感神经张力异常升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，多种活性因子如加压素、儿茶酚胺、内皮素、促炎细胞因子和一氧化氮水平大量释放，引起血管内皮细胞损伤，加重血流障碍，使肾脏缺血缺氧的耐受性大大下降[17-18]。急诊PCI时造影剂用量一般较择期手术增多，预防性水化工作不足。接受PCI的eGFR水平较低病人发生CIN的风险较高，CIN与肾低灌注密切相关[19]。肾功能不全导致造影剂排泄能力下降，导致髓质缺血，释放活性氧，直接导致肾小管细胞凋亡[20]。

本研究根据筛选主要危险因素建立了列线图模型，并得出预测CIN效能明显高于Mehran评分。预测结果和实际结果有较好的一致性，拟合优度较好。预防是最佳的管理策略，因为CIN缺乏有效的治疗。与Mehran评分相比，列线图模型在预测CIN发展和长期预后方面有较好的敏感性和准确性，可帮助心血管内科医师在急诊PCI中采取恰当的预防措施，如0.9%氯化钠溶液进行水化是预防CIN的有效方法[21]。该模型对肾病的保护作用较好，能够帮助临床医生根据常用的术前生化指标识别高危病人，该模型得出高风险病人CIN发生率显著高于中风险，中风险高于低风险病人。

综上所述，AMI病人急诊PCI术后有较高的CIN发生率，LVEF<40%、eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2和造影剂用量>300 mL是主要危险因素，定量列线图风险预测模型有较好的预测效能，值得推广应用。该研究也有一定的局限性，如单中心回顾性总结，缺乏前瞻性临床随机对照试验的结果，没有外部数据对模型的稳定性和可靠性进行验证，模型中缺乏更多的定量数据等。