张 爽，刘晓慧，王 罡，张 丽，朱云杰，吴 剑，柳雅立，张 晶

1 首都医科大学附属北京佑安医院 脂肪性肝病诊疗中心，北京 100069；2 北京京煤集团总医院门矿医院 全科医学科，北京 102399；3 首都体育学院 运动科学与健康学院，北京 100191

代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)是2020年提出来的新概念，用以代替旧的“非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)”。MAFLD强调胰岛素抵抗和代谢异常是疾病发生的主要机制，突出了临床上通常所指的“脂肪肝”的基本特征[1]。该命名已经得到了国际学术界的广泛认可。

MAFLD和NAFLD的概念既相互重叠，又各有特点。由于MAFLD概念提出的时间较短，因此其流行率、疾病谱等基本数据尚需要重新调查，与NAFLD之间的关系也需要明确。该概念提出后第1篇利用美国第3次全国营养调出数据库进行的分析表明[2]，13 083例超声检查确诊的人群中有4347例(33.23%)被诊断为NAFLD，其中符合MAFLD诊断标准的为3553例(81.7%)，不符合MAFLD诊断的患者有794例(18.3%)。由此可见，尽管MAFLD的概念代替了NAFLD，但是覆盖的人群却有一定的差异。本研究拟通过横断面调查，描述北京某社区老年人MAFLD的特征，比较该人群MAFLD与NAFLD的异同，为今后更好地应用MAFLD的概念提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面调查研究。调查对象为2020年11月—2021年1月北京市某社区参加免费老年体检的人群。入选标准：年龄≥65岁，性别不限。排除标准：(1)缺乏必要的人口学指标、身体测量指标、检验学指标；(2)缺乏必要的既往史及用药史；(3)恶性肿瘤等可能影响机体营养状态的严重疾病；(4)拒绝签署知情同意书；(5)矽肺：该社区居民主要为某煤矿集团职工及家属，因此有较多的矽肺患者，在本研究中均已除外。

MAFLD诊断标准[3]：在存在肝细胞脂肪变性的影像学(B型超声)证据基础上，同时合并以下3项条件之一：BMI≥23 kg/m2、2型糖尿病、代谢功能障碍。代谢功能障碍为至少存在下列代谢异常风险因素中的两项：(1)腰围>90 cm(男)或80 cm(女)；(2)血压≥130/85 mmHg或特定药物治疗中；(3)甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L，或特定药物治疗中；(4)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L(男)，<1.3 mmol/L(女)；(5)糖尿病前期；(6)稳态模型计算胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)≥2.5；(7)超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)>2 mg/L。NAFLD诊断标准：无过量饮酒史[过去12个月每周饮用乙醇(酒精)男性<210 g，女性<140 g]，未应用乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮质激素等药物，并排除基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、全胃肠外营养、乏β脂蛋白血症、先天性脂质萎缩症、乳糜泻等可以导致脂肪肝的特定疾病。

1.2 一般资料采集 收集所有患者年龄、性别、既往病史、腹部B超等临床资料，安排专人测量其身高、体质量、腰围、臀围，并计算BMI和腰臀比。

1.3 实验室检查 所有患者留取当天血液标本，送检血常规、血生化等临床指标。采用法国HORIBA ABX SAS血液分析仪PENTRA 60检测PLT；采用日本HITACHI 7020全自动生化分析仪进行肝、肾功能相关指标[ALT、AST、TBil、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)]及空腹血糖(FBG)、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)的检测；采用日本TOSOH全自动糖化血红蛋白分析仪HLC-723G8检测糖化血红蛋白(HbA1c)；采用美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪AU5821检测hs-CRP；采用德国罗氏全自动化学发光免疫分析仪E602检测空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)。HOMA -IR=FPG(mmol/L)FINS(μU/mL)/22.5。

1.4 肝纤维化评估 肝弹性检测使用FibroScan 502(Echosens，法国)，测量肝脂肪控制衰减参数(controlled attenuation parameter，CAP)和肝硬度值(liver stiffness measurement，LSM)。LSM<8 kPa为排除进展期肝纤维化(F3)；8 kPa≤LSM<11 kPa为不能排除F3；11≤LSM<15诊断F3；LSM≥15诊断F4[4]。采用FIB-4和NAFLD纤维化评分(NAFLD fibrosis score，NFS)评估肝纤维化[5]。

2 结果

2.1 MAFLD和NAFLD的诊断符合率比较 共纳入超声诊断的脂肪肝652例，排除29例肿瘤或矽肺患者，最终入组624例。其中超声诊断脂肪肝389例。2例患者不符合MAFLD诊断标准，故MAFLD为387例。大量饮酒史19例，表面抗原阳性2例，故NAFLD 368例(94.6%)。同时符合MAFLD和NAFLD诊断的患者366例，分别占MAFLD和NAFLD患者的94.6%和99.5%(图1)。

图1 患者筛选流程图

2.2 MAFLD临床特征 MAFLD患者与非脂肪肝患者相比，患者年龄、男性比例、HDL-C较低，BMI、腰围、臀围、腰臀比、ALT、AST、TG、FBG、HbA1c、HOMA-IR、hs-CRP、CAP和LSM更高(P值均<0.05)(表1)。

表1 MAFLD和非脂肪肝的临床特征比较

2.3 MAFLD合并症情况 MAFLD患者合并代谢相关疾病，例如肥胖、高血脂、高血压等的比例显著高于无脂肪肝患者(P值均<0.05)，但是在糖尿病、冠心病、脑卒中和肾功能不全方面无统计学差异(P值均>0.05)(表2)。

表2 MAFLD患者合并代谢相关疾病情况

2.4 MAFLD在肥胖和非肥胖人群中的差异 在MAFLD患者中，瘦人脂肪肝(BMI<23 kg/m2)、非瘦人非肥胖脂肪肝(23 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)、肥胖脂肪肝(BMI≥25 kg/m2)分别为43例(11.1%)、76例(19.6%)和268例(69.3%)例；在男性中分别为15例(11.1%)、29例(21.5%)和91例(67.4%)；在女性中分别为28例(11.1%)、47例(18.7%)和177例(70.2%)。按照腰围划分，在MAFLD患者中，324例(83.7%)有中心性肥胖；在无脂肪肝患者中，145例(61.7%)有中心性肥胖(P<0.001)。按照BMI划分，在MAFLD患者中，119例(30.7%)为非肥胖MAFLD(BMI<25 kg/m2)，268例(69.3%)为肥胖MAFLD(BMI≥25 kg/m2)。与肥胖MAFLD患者相比，非肥胖MAFLD患者年龄、BMI、腰围、臀围、HOMA-IR、CAP、LSM、NFS更低(P值均<0.05)(表3)。

表3 肥胖和非肥胖MAFLD比较

2.5 MAFLD患者肝纤维化情况 在MAFLD患者中，进展期肝纤维化患者比例较低，但是约有10%的患者不能排除F3，符合需要肝穿刺确诊NASH的标准(表4)。

表4 MAFLD肝纤维化分布

2.6 2例不符合MAFLD的脂肪肝患者临床特征 男性女性各1例(占脂肪肝人群的0.5%)，年龄分别为68岁和70岁。BMI分别为20.5 kg/m2和22.4 kg/m2，腰围分别为80 cm和77 cm，腰臀比分别为0.90和0.85。肝功能、血脂、血糖正常，无高血压。

3 讨论

NAFLD更名为MAFLD是该领域近年来的科学热点。新名称反映了脂肪肝与营养过剩、久坐不动的生活方式和代谢状况(包括2型糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖)之间的密切关系，并且不再是一个排他性名称，因而得到了世界范围内大多数专家的认同，中华医学会肝病学分会[6]也发表了立场文件，支持新的命名。

但是，新的命名也带来一些新的问题。例如，既往大量的研究数据均来源于旧命名NAFLD，从流行病学到疾病谱，从预后判断到药物疗效评价等。那么新的命名是否能够直接替代旧命名？二者之间是否有差异？差异在哪些方面？均需要进行比较以后才能得出准确的结论。由于新名称提出的时间尚短，因此研究较少。

本研究表明，在B超诊断的脂肪肝患者中，仅有2例不符合MAFLD诊断。按照NAFLD进行诊断，除单纯的NAFLD外，尚有19例患者为合并酒精性肝病，2例患者合并慢性HBV感染。同时符合MAFLD和NAFLD诊断标准的患者为366例(94.1%)。提示在该人群中，MAFLD和NAFLD的人群基本上是重叠的，几乎可以直接用MAFLD替代NAFLD。本研究结果与Wong等[7]的研究相似，该研究发现更名对脂肪肝流行率的影响不大。在565例来自中国香港人口普查数据库的患者中，以氢质子磁共振波谱方法诊断脂肪肝，肝脂肪含量≥5%定义为肝脂肪变。MAFLD和NAFLD的人群患病率分别为25.9%和25.7%。在277例脂肪肝患者中，247例(89.2%)同时满足MAFLD和NAFLD的定义；14例(5.1%)符合NAFLD但不符合MAFLD的代谢标准(代谢指标相对正常)；16例符合MAFLD但是不符合NAFLD标准(合并乙型肝炎或者酒精滥用等)。在60岁以上人群，MAFLD和NAFLD的流行率分别为40.0%和39.1%，十分接近；而在中青年人群流行率则差别稍大。该研究认为，与NAFLD相比，MAFLD的新定义并没有显著改变其患病率[7]。美国第3次全国健康和营养调查的数据[2]与本研究及中国香港的数据在疾病构成上稍有不同。在13 083例超声检查和实验室数据完整的病例中，3885例(29.70%)被诊断为MAFLD，4347例(33.23%)被诊断为NAFLD。在不饮酒和未合并其他肝脏疾病的人群中，NAFLD的患病率为4347/12 045例(36.09 %)。在全部符合NAFLD诊断标准的患者中，不符合MAFLD诊断标准的患者有794例(18.3%)。另一项纳入了765例脂肪肝患者的日本研究[8]中，诊断为MAFLD和NAFLD的患者分别占79.6%(609例)和70.7%(541例)。同时符合两个诊断的患者为424例(55.4%)。在NAFLD患者中117例(15.3%)不符合MAFLD的诊断标准。在MAFLD 患者中，185例(24.2%)不符合NAFLD标准(合并其他疾病，例如乙型肝炎，丙型肝炎，酒精滥用等)。此外还有39例(5.1%)既不符合MAFLD，也不符合NAFLD。由此可见，MAFLD是否能够直接代替NAFLD尚有待商榷。本调查对象为社区65岁以上老年患者，在该人群MAFLD几乎可以代替NAFLD。由此提示人群的差异很大，在应用MAFLD代替NAFLD时，应考虑其目标人群。

与各研究结果一致的是，与无脂肪肝[2]或NAFLD[2,7-8]相比，MAFLD均有更加显著的体质量、肝功能、糖代谢、脂代谢的异常，并且合并更多的代谢相关疾病。但是，本研究中MAFLD与无脂肪肝的患者相比，糖尿病的患病率相同。仅有2例不符合MAFLD的脂肪肝患者，按照BMI来划分，都属于瘦人脂肪肝。虽然没有显著的代谢异常，甚至腰围也没有超标，但是腰臀比都是超标的，提示可能存在内脏肥胖。

在本研究中，11.1%为瘦人脂肪肝，30.7%的患者为非肥胖脂肪肝。非肥胖脂肪肝是亚洲人群脂肪肝的一个重要特点。来自于NAFLD流行病学的数据[6,9]表明，非肥胖脂肪肝在脂肪肝人群中流行率为40.8%(36.6%～45.1%)，在全人群中为12.1% (9.3%～15.6%)。中国非肥胖脂肪肝占脂肪肝人群的44.3%(30.2%～59.3%)。其原因与亚洲人体质量偏低，但是内脏脂肪比例高有关。本研究中，肥胖MAFLD患者与非肥胖MAFLD患者的肝功能、空腹血糖、血脂相似，但是肥胖组HOMA-IR、CAP、LSM、NFS则更高，提示患者代谢异常和肝脏病变更严重。相比于肥胖脂肪肝患者，尽管非肥胖脂肪肝胰岛素抵抗较少，肝纤维化进展较慢，但其发生心血管疾病的风险更大、全因死亡率更高。因此，非肥胖脂肪肝更应早期发现、早期治疗、早期预防[10]。

采用不同的无创性诊断方法，判断MAFLD患者的疾病谱，82.2%～86.1%的患者可排除进展期肝纤维化，1.6%～5.9%的患者考虑进展期肝纤维化，9.4%～11.9%为无法排除进展期肝纤维化，提示应进一步检查。

本研究为在北京社区老年人群按照MAFLD诊断标准的一项横断面调查，显示在该人群中MAFLD与NAFLD的人群基本重叠，与非脂肪肝人群相比具有更显著的代谢异常和代谢相关疾病。该人群中瘦人脂肪肝占11.1%，非肥胖脂肪肝占30.7%，约10%的患者需要进一步就医。本研究提示MAFLD概念能够更好地反应脂肪肝的本质特征，更名有助于该疾病领域的临床诊疗和科学研究的发展。

伦理学声明：本研究方案于2020年11月9日经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准，批号：京佑科伦字[2020]133号。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：张爽、刘晓慧负责课题设计，资料分析，论文撰写；王罡、张丽、朱云杰、吴剑参与收集数据，修改论文；柳雅立、张晶负责拟定写作思路，指导撰写文章及最后定稿。