王跃 赵雪 刘英峰

[摘要] 目的 探討CT、MRI在盆腔内子宫外平滑肌瘤诊断中的应用价值。 方法 将2018年2月至2021年1月首都医科大学附属北京朝阳医院怀柔医院收治的47例盆腔内子宫外平滑肌瘤患者作为研究对象，对其术前CT、MRI检查结果进行回顾性分析。 结果 47例盆腔内子宫外平滑肌瘤均在盆腔内、子宫外显示肿块，肿块边界清楚光整。CT平扫肿块密度较均匀，或夹杂低密度区或囊变区，肿块实性部分在增强扫描中强化明显。肿块在T1WI序列中呈现稍低信号或等信号，合并变性的肿块在T2WI序列中呈现不均匀高信号，DWI扩散受限，增强扫描可见不同程度的囊状或不定形的不强化变性区，呈现“沼泽湿地征”。MRI在诊断盆腔内子宫外平滑肌瘤上的误诊率为14.89%，明显低于CT的36.17%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 CT、MRI检查均检出盆腔内、子宫外的以实性为主的肿块，其中MRI上“沼泽湿地征”是平滑肌瘤变性的特征性表现。盆腔内子宫外平滑肌瘤的影像学表现多样，CT、MRI在其诊断上误诊难以避免。提高对盆腔内子宫外平滑肌瘤的影像学表现和误诊因素的认知，有助于减少术前误诊的发生。

[关键词] 平滑肌瘤;子宫外;体层摄影术;X线计算机;磁共振成像

[中图分类号] R445.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0122-04

[Abstract] Objective To explore the application value of CT and MRI in the diagnosis of pelvic and extrauterine leiomyoma. Methods A total of 47 patients with pelvic and extrauterine leiomyoma who were admitted to Huairou Hospital of Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University from February 2018 to January 2021 were selected as the research objects， and the preoperative CT and MRI results were retrospectively analyzed. Results A total of 47 patients of pelvic and extrauterine leiomyoma were observed with pelvic and extrauterine masses with clear and smooth boundary. The mass density was uniform in the plain CT scan， or mixed with low-density areas or cystic areas， and the solid part of the mass was enhanced significantly in the enhanced CT scan.The masses showed slightly low signal or equal signal in the T1WI sequence， while the masses with degeneration showed uneven high signal in the T2WI sequence and limited diffusion in DWI. Different degrees of cystic or amorphous non-enhanced degeneration areas were observed on the enhanced scan， presenting the "swamp sign". The misdiagnosis rate of MRI in pelvic and extrauterine leiomyoma was 14.89%， which was significantly lower than that of CT （36.17%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion CT and MRI examination show solid masses in pelvic cavity and outside uterus， and the "swamp sign" on MRI is the characteristic manifestation of leiomyoma degeneration. The imaging manifestations of pelvic and extrauterine leiomyoma are diverse， and misdiagnosis by CT and MRI is inevitable. The improvement of understanding of the imaging manifestations and misdiagnosis factors of pelvic and extrauterine leiomyoma is helpful to reduce the occurrence of preoperative misdiagnosis.

[Key words] Leiomyoma; Extrauterine; Computer tomography; X-ray computed; Magnetic resonance imaging

平滑肌瘤多发于子宫内，是女性生殖系统最为常见的肿瘤类型[1-2]。盆腔内子宫外的平滑肌瘤较少见，盆腔内子宫外平滑肌瘤多数存在不同程度的变性、坏死、囊变等，临床症状及影像学表现无特异性[3]，极易与卵巢肿瘤、盆腔肿瘤混淆，误诊、漏诊情况时有发生。CT、MRI是目前临床上常用的影像学手段，CT具有较高的空间分辨率，而MRI则具有无辐射、安全性高、分辨率高等特点，能够清晰显示肿瘤形态、大小、范围等。本研究对47例盆腔内子宫外平滑肌瘤患者在術前的CT、MRI检查结果进行回顾性分析，以探讨CT、MRI在盆腔内子宫外平滑肌瘤诊断中的应用价值，旨在提高其术前诊断准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2月至2021年1月首都医科大学附属北京朝阳医院怀柔医院收治的47例盆腔内子宫外平滑肌瘤患者的术前CT、MRI检查结果。年龄32～58岁，平均（47.58±8.12）岁。疾病类型：子宫阔韧带平滑肌瘤35例，盆腔播散性平滑肌瘤7例、膀胱平滑肌瘤3例、肠系膜来源的平滑肌瘤2例。除盆腔播散性平滑肌瘤和膀胱平滑肌瘤外，其余病例的直径均>8 cm。临床表现：阵发性或坠胀性下腹痛31例，自觉腹部包块12例，无显著症状者4例。所有患者均在我院接受手术切除治疗并经病理学证实为子宫外平滑肌瘤，且均于术前接受CT和MRI检查。本研究经医院医学伦理委员会审核，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者于术前行CT扫描和MRI扫描检查，CT扫描采用128排Brilliancei CT扫描仪（荷兰Philips公司）进行检查，管电压120 kV，管电流200 mA，层厚5 mm，层间隔5 mm。腹盆腔扫描范围自膈顶至坐骨结节。对盆腹腔完成平扫后进行螺旋CT动态增强扫描，经肘静脉注射80 ml碘海醇（扬子江药业集团有限公司），注射速率为3.5 ml/s，采用人工智能触发扫描系统确定延迟时间，感兴趣区选择腹主动脉，CT值达到100 HU时触发扫描。

采用Achieva 3.0T超导型MR扫描仪及体部相控阵线圈（荷兰Philips公司）进行MRI扫描。平扫序列包括轴位T1WI（TR 620 ms，TE 8.2 ms）、T2WI（TR 5000 ms，TE 106.6 ms，层厚5 mm，层间距1 mm）、扩散加权成像（DWI，TR 5500 ms，TE 62.7 ms，层厚5 mm，层间距1 mm）、矢状位T2WI（TR 5400 ms，TE 130 ms，层厚4 mm，层间距0.4 mm）、冠状位T2WI（TR 5000 ms，TE 106.6 ms）。增强扫描采用LAVA序列轴位多期扫描，扫描参数同MRI平扫，采用高压注射器经肘静脉团注钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，注射速率2.5 ml/s，对比剂注射完毕后约15 s开始启动扫描，每15秒扫描一次，共扫描15期。

CT、MRI图像采集完毕后由两名具有10年工作经验的影像学医师对所有采集的图像资料进行阅片，从肿块的位置、大小、形态、边界、密度信号特点、邻近关系以及是否合并子宫肿瘤等进行评价，二人在意见发生分歧时共同协商给出一致意见。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，CT、MRI诊断盆腔内子宫外平滑肌瘤的误诊率的差异采用Fisher确切概率计算法进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆腔内子宫外平滑肌瘤的CT表现

①子宫阔韧带平滑肌瘤：肿块位于子宫旁，部分肿块占据大部分盆腔，并延续至下腹部。肿块形态呈现类圆形团块，直径8～22 cm，平均（14.26±2.51）cm，其中16例>15 cm，19例≤15 cm，密度较均匀，肿块均表现出不同程度的变性，部分肿块夹杂低密度或囊变区。增强扫描结果显示，多数较小病灶的强化程度接近子宫肌层，较大病灶多合并变性，呈现不定形或囊状区域，实性部分可见明显强化（图1）。②盆腔播散性平滑肌瘤：CT平扫显示子宫旁、盆腔壁、腹膜、肠系膜等位置可见多发软组织结节和肿块，肿块直径相对较小（病灶直径≤1.0 cm），部分结节内见低密度区，部分病灶分界模糊，卵巢显示不清（图2A），腹膜、肠系膜未见弥漫增厚、絮状软组织影等恶性病变征象，增强扫描实性部分明显强化（图2B）。③膀胱平滑肌瘤：肿块边缘光滑，边界清楚，肿块平扫可见“实性团块”，增强扫描呈环形明显强化。④肠系膜来源的平滑肌瘤：肿块呈完全囊性，体积巨大（直径约30 cm）且占据盆腔及中下腹部，边界清楚，盆腔、腹腔无积液。

2.2 盆腔内子宫外平滑肌瘤的MRI表现

①子宫阔韧带平滑肌瘤：肿块在T1WI序列中呈现稍低信号或等信号，T2WI序列呈等信号或低信号，合并变性的肿块在T2WI序列中呈现不均匀高信号，DWI扩散受限。增强扫描结果显示，肿块可见不同程度的囊状或不定形的不强化变性区域，这一特征在较大病灶中表现的更为明显，不定形或囊状变性区域中可见岛状实性区域，平扫结果显示的部分岛状实性区内在增强扫描中仍可见不强化囊变区，即“沼泽湿地征”。见图3。②盆腔播散性平滑肌瘤：T1WI序列、T2WI序列均在盆腔内可见多发结节，结节在T1WI中呈现低信号或等信号，T2WI序列中可见等信号或稍高信号，部分病灶内部可见液体信号区。见图4。增强扫描结果显示，肿块边缘明显强化或表现为结节状，盆腔部分静脉存在充盈缺损，病灶可见“沼泽湿地征”。③膀胱平滑肌瘤：T1WI序列在膀胱区域可见等信号类圆形团块，T2WI在膀胱区域低信号团块，肿块平扫显示实性团块的区域在增强扫描中呈环形明显强化，为“囊性”肿块。④肠系膜来源的平滑肌瘤：肿块体积巨大，占据盆腔及中下腹部，呈完全囊性，边界清晰，盆腔、腹腔未见积液。

2.3 CT、MRI在诊断盆腔内子宫外平滑肌瘤上的误诊情况

MRI在诊断盆腔内子宫外平滑肌瘤上的误诊率为14.89%，明显低于CT的36.17%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

盆腔内子宫外平滑肌瘤是指发生在子宫体外、盆腔其余脏器及间隙的平滑肌瘤[4]。盆腔内子宫外平滑肌瘤的发生于雌激素刺激有关，且与子宫壁内部肌瘤的病理性质相同。由于该类肿瘤的生长位置和生长方式都较为特殊，尤其对于合并变性的肿瘤，术前临床诊断中误诊时有发生，误诊率较高[5]。

CT主要利用軸位平扫加动态增强扫描对盆腔内子宫外平滑肌瘤进行鉴别诊断[6]，CT平扫结果发现，肿块形态较为规则，边缘侵袭、密度较为均匀，与子宫肌层接近[7-8]，较大病灶时可见囊变坏死的低密度影。增强扫描结果显示，肿块区域呈现等、低强化或强化程度略高于子宫肌层，较大病灶以囊实性、分隔囊状改变为主，密度不均匀，变性区域未见明显强化。由于肿瘤包膜与肌瘤细胞的密度差异较小，加之受较大肿块对盆腔器官的推移以及肠道内容物的影响[10]，仅凭借CT扫描难以对其作出准确诊断。然而CT在显示钙化方面具有一定优势，加之操作简便、检查时间较短，容易被患者接受，因此在诊断盆腔内子宫外平滑肌瘤上仍具有一定应用价值[11-12]。

MRI具有软组织分辨率高、多方位成像的特点，在显示肿瘤的位置、大小、边界、包膜以及邻近关系等上明显优于CT[13]。本研究对盆腔内子宫外平滑肌瘤的MRI检查结果进行观察、分析发现，肿块在T1WI上呈现稍低信号或等信号，实性部分在T2WI上呈等信号或低信号，夹杂斑点状、条片状高信号影[14]。另外，介于盆腔内子宫外平滑肌瘤体积较大，局部血供的匮乏导致大部分肿块都合并有不同程度的变性、囊变、液化或坏死[21-22]，变性区域和实性区域相互夹杂，其形态不定，因此在MRI增强扫描中可见不同程度的囊状或不定形的不强化变性区，呈现明显的“沼泽湿地征”[15]。利用“沼泽湿地征”能够与因缺血、坏死、液化导致中性坏死的不均匀强化的恶性肿瘤进行鉴别诊断。

本研究结果显示，CT、MRI在诊断盆腔内子宫外平滑肌瘤的误诊率分别为36.17%、14.89%，MRI的误诊率明显低于CT。与CT相比，MRI在显示病灶特征方面更加清晰，为盆腔内子宫外平滑肌瘤的临床诊断提供更加显著的影像学特征，因此在鉴别诊断盆腔内子宫外平滑肌瘤上较CT更具优势。

综上所述，CT、MRI均能够较好显示盆腔内子宫外平滑肌瘤的位置、内部情况、边界和包膜以及与邻近组织器官的关系，为该病的术前诊断提供可靠依据。MRI上“沼泽湿地征”是平滑肌瘤变性的特征性表现，MRI的误诊率更低。然而，盆腔内子宫外平滑肌瘤容易发生变性，影像学表现多样，容易导致该病误诊。因此，影像科医师仍需加强对该疾病影像学特征和误诊因素的认知，以减少误诊的发生。

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（收稿日期：2021-09-23）