曾 敏 唐雪梅 陈 静 李银萍

吉兰-巴雷综合征(Guillain Barre syndrome，GBS)是因机体免疫障碍引起的急性炎性周围神经病，也是导致患者发生急性迟缓性瘫痪的重要原因之一，此病主要表现为肌肉力量下降，感觉灵敏度减低，严重时可出现呼吸肌麻痹，严重威胁患者的生命安全[1]。目前，临床主要采用丙种球蛋白、激素、血浆置换及免疫疗法等方法治疗，其中大剂量丙种球蛋白治疗联合激素冲击疗法是治疗GBS的主要手段，但治疗效果不理想，诸多患者治疗后仍会出现后遗症，如自主神经功能紊乱、心血管并发症等[2]。近年来，临床有关影响GBS患者预后的研究已有开展，且预后不良的危险因素较多[3]。但关于影响GBS患者预后的危险因素，各学者各持己见[4]。鉴于此，本研究回顾分析75例采用丙种球蛋白治疗的GBS患者临床资料，探寻影响此类患者预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年6月四川大学华西医院收治并行丙种球蛋白治疗的75例GBS患者临床资料，依据患者出院后6个月的预后结果，将其分为预后良好组52例及预后不良组23例。纳入标准：①研究对象均符合《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》[5]中GBS诊断标准，并接受丙种球蛋白的治疗；②随访达到6个月。③临床资料完整。排除标准：①由其他原因诱发的多发性神经炎，如中毒；②合并周围神经性病变、脊髓灰质炎、重症肌无力等疾病；③合并心肺等重要脏器功能下降患者；④合并其他恶病质疾病，如恶性肿瘤；⑤治疗前病情已经出现缓解现象患者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 通过单因素分析两组患者感染史、低钠血症、呼吸肌麻痹、脑神经受累、延髓麻痹、脑脊液总蛋白水平，将差异有统计学意义的指标，纳入logistic回归进行多因素分析。

1.2.1 丙种球蛋白治疗 所有纳入对象均静脉滴注丙种球蛋白[四川远大蜀阳药业有限责任公司，2.5克/瓶(5%,50 mL)]，剂量：0.4 g/(kg·d)，每天1次，连续治疗5 d(1个疗程)。

1.2.2 预后评估 所有患者均于治疗结束后6个月随访(电话、门诊随访，最后一次随访均采用门诊随访)，根据Hughes功能量表评分判定患者预后，Hughes功能量表评分标准：健康(0分)、临床症状、体征轻微，可进行一般的体力劳动(1分)、可自行行走(2分)、需借助辅助工具行走(3分)、借助轮椅、床来行走(4分)、需要机械通气等辅助呼吸(5分)、死亡(6分)。将Hughes评分>3分视为预后不良，患者主要表现为四肢瘫痪、呼吸肌麻痹，甚至死亡。Hughes评分≤3分视为预后良好。

1.2.3 指标判定标准 合并呼吸系统感染，主要包括严重的肺部感染、上呼吸道感染等；低钠血症：参照《国际抗利尿不适当综合征诊治指南共识对比分析》[7]中低钠血症标准，即血钠浓度<125 mmol/L；呼吸肌麻痹[8]：患者急性胆碱能危象消失后，突然出现四肢末端、口唇出现青紫、昏迷，呼吸衰竭并迅速出现呼吸骤停。脑神经受累：神经电生理检查确诊;延髓麻痹：患者出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑和失声等神经功能障碍表现;脑脊液总蛋白：采用焦酚红检测，脑脊液蛋白正常水平≤0.45 g/L，当脑脊液蛋白水平>0.45 g/L时即视为偏高[9]。

2 结果

2.1 两组患者预后的单因素分析 预后不良组患者合并呼吸系统感染、呼吸肌麻痹、低钠血症、脑神经受累、延髓麻痹、脑脊液总蛋白水平、年龄均较预后良好组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响两组患者预后的单因素分析

续表2

2.2 影响丙种球蛋白治疗的GBS患者预后的logistic回归分析 将年龄、感染史、低钠血症、呼吸肌麻痹、脑神经受累、延髓麻痹、脑脊液蛋白水平作为自变量(赋值见表3)，将预后作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，年龄、合并呼吸系统感染、低钠血症、呼吸肌麻痹、脑神经受累、延髓麻痹、脑脊液总蛋白水平升高均是导致GBS患者丙种球蛋白治疗预后不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 影响丙种球蛋白治疗和GBS患者预后的logistic回归分析值

3 讨论

GBS是由免疫介导的周围神经炎性病变，患者发病2周内症状达高峰，主要表现为淋巴细胞浸润、周围神经炎性病变脱髓鞘，患者可出现对称性、四肢迟缓性瘫痪，严重者出现呼吸衰竭，预后较差[10]。丙种球蛋白属于被动免疫疗法，其主要通过为机体提供特异性IgG抗体，中和致病性自身抗原，阻断自身抗体与自身抗原的相互反应，继而缓解神经损害。本文通过探讨丙种球蛋白治疗GBS患者预后的影响因素，已期提高临床GBS患者预后。

本研究结果显示，年龄、合并呼吸系统感染、低钠血症、呼吸肌麻痹、脑神经受累、延髓麻痹、脑脊液总蛋白水平升高均是导致GBS患者丙种球蛋白治疗预后不良的影响因素。分析原因：①老年人群往往易合并基础代谢性疾病，心肺功能不全，一旦罹患GBS，容易累及呼吸肌，造成延髓功能障碍，影响治疗预后[11]。②对于合并呼吸系统感染的患者，因病情发展累及呼吸肌，出现气促、严重者出现呼吸衰竭，需要机械通气辅助呼吸，良好的呼吸道通气功能是确保GBS治疗效果的关键，但当患者合并肺部感染、上呼吸道感染等感染史时，气道功能发生障碍，导致病情延长，加重病情进展，增加治疗难度，影响患者预后[12]。③低钠血症是由于抗利尿激素分泌紊乱造成，原因主要是由于GBS患者血浆渗透压下降，抗利尿激素生成增多导致；此外GBS患者肾脏对抗利尿激素敏感性增加，抗利尿素分泌异常造成；另一方面，可能与病情累及自主神经系统，导致肾交感神经兴奋性下降，钠尿肽分泌增加，诱发脑耗盐综合征有关[13]。④呼吸肌麻痹与延髓麻痹均是重型GBS的临床表现，延髓麻痹患者因咽喉肌瘫痪导致呼吸道病原菌清除能力下降，肺部感染严重，严重者诱发呼吸衰竭[14]。⑤脑神经受累是GBS常见症状，也是病情危重的重要表现，脑神经受累患者呼吸衰竭发生风险较高，导致患者出现肺部并发症、通气不足等症状，增加死亡风险；另一方面，脑神经损害累及心脏，导致心血管功能下降，增加死亡风险[15]。⑥脑脊液总蛋白水平升高主要原因是由于钙通道阻滞，导致脑脊液蛋白生成增多，神经根变性水肿，周围间隙变窄，脑脊液循环阻力增加，导致循环受阻，影响患者预后[16]。因本次研究是回顾性分析，无法将可能影响GBS患者丙种球蛋白治疗预后情况的危险因素全部纳入，可能对次研究的结果可以产生偏倚，因此还需在未来开展更大样本的深入性研究加以验证。

综上所述，GBS丙种球蛋白治疗预后受年龄、合并呼吸系统感染、低钠血症、呼吸肌麻痹、性别、脑神经受累、延髓麻痹、脑脊液总蛋白水平升高等多种风险因素影响，临床可给予针对性的干预措施，降低此类患者的预后不良风险。