沈俊康

摘   要：2020年，普惠型商业医疗险席卷全国大部分省市。這种由政府部门牵头、商业保险公司承办、个人自愿投保、多渠道筹集资金、针对本地市民推出的补充性医疗保险，作为一种新型的商业医疗保险，与传统的商业医疗保险相比有它独有的特点。基于此，通过分析我国普惠型商业医疗险的特征及现状，为其可持续发展提供建议。

关键词：普惠性;商业医疗保险;补充医疗保险

中图分类号：F842    文献标志码：A       文章编号：1673-291X（2022）05-0130-03

2020年3月5日，中共中央、国务院明确提出，到2030年，我国要建立健全完善的医疗保障制度体系。同时，一系列的政策支持为普惠型商业医疗险的发展提供了利好的政策环境。在经历了新冠疫情后，我国政府的公信力得到进一步提升，民众对自身健康的关注也大大加强，在这种形势影响之下，普惠型商业医疗险得到空前发展。作为多层次医疗保障体系的重要尝试，2015年深圳率先在全市范围推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，成为我国真正意义上的第一款普惠型商业医疗险;到了2020年，“一城一险”的普惠型商业医疗险成为国民级的“网红”产品。

一、普惠型医疗险特征

普惠性商业医疗险是由政府部门牵头、商业保险公司承办、个人自愿投保、多渠道筹集资金、针对符合条件的本地市民推出的补充性商业医疗保险。笔者通过将其与传统商业医疗保险中具有代表性的百万医疗险进行对比，得出普惠型商业医疗险的特点如下。

（一）保费低

普惠性商业医疗险的保障时间为1年，在大多数城市为统一定价，但也有部分城市根据投保人年龄划分保费。比如，宁波市的“市民保”，针对49周岁以下投保人为59元一年，49周岁以上的投保人则为139元一年。也有城市根据方案划分保费，比如“大连工惠保”，目录外方案为85元，目录内方案为130元，全面保障方案为215元。总而言之，与其他百万医疗险相比，其保费较低，可及性较好。在众多的普惠性商业医疗险中保费最低的是19元，49—69元的产品占比最高，也有少量超过百元的。

（二）参保门槛低

不限年龄。一般的百万医疗险对于投保人首次投保有年龄上限，通常为不得超过60到70周岁不等。不限职业。不同于百万医疗险，普惠性商业医疗险还接受高风险职业人群投保，填补了一直以来的高危职业者无法投保商业医疗险的空白。不限健康状况。即可以带病投保，包括有慢性病和特定既往病史的人群，而这些人群往往也是百万医疗险拒保的。同时，为了减少随时投保给保险公司带来逆向选择的风险，参保人需要在指定时间内进行投保，通常限时一至两个月。

（三）保障额度高

普惠性商业医疗险的总保额在100万—300万元不等，虽然相比百万医疗性动辄600万至800万元的总保额看似较少，但封顶线太高，实际上大多参保人无法够及，所以普惠性商业医疗险的总保额对患重特大病的患者还是非常友好的。

（四）免赔额较高

虽然普惠性保险有许多优点，但它相比普通商业医疗保险也有它的缺点。大多数城市的普惠性商业医疗险住院费用免赔额为2万元，是百万医疗险的2倍。根据国家卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年我国人均住院费用9 848.4元。所以，大多数参加普惠性商业医疗险的投保人无法报销住院费用。

（五）报销比例低

大部分普惠性商业医疗险的报销比例不超过70%，如上海“沪惠保”，其规定，非既往症人群报销比例为70%，既往症人群报销比例为50%。而百万医疗险的报销比例通常为100%。普惠性商业医疗险中堪称最有良心的“深圳专属医疗”的报销比例虽然也是100%，但其保障内容中各项目的免赔额不共享，这也变相降低了其报销额度。

（六）报销范围小

比如，“深圳专属医疗”的特药清单为33种，上海“沪惠保”为21种，而作为百万医疗险中“尊享e生2021”的特药清单为83种，“超越宝2020”为86种，此外，百万医疗险还报销特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用和住院前后急症医疗费用等，都是普惠性商业医疗险无法报销的。相比之下，普惠性商业医疗险比百万医疗险报销范围较小。

普惠性商业医疗险的最大优势是投保门槛低，但从保障责任来看，它实质上算是一种低配版的百万医疗险，免赔额高、报销比例低、报销范围小。所以，更推荐以下人群重点考虑：（1）年龄过大：百万医疗都有年龄限制，普惠性商业医疗险不限年龄。（2）健康欠佳：如果得过大病买不了百万医疗险，又或买了百万医疗险，但有些责任被除外，例如，除外肺部、乳腺、甲状腺等疾病承保。这类情况可以补充一份，虽然既往症报销比例低，但也可以很好地转移大病风险。（3）高危职业：比如警察、消防员、飞行员这类高危职业。（4）低收入者：人人都买得起的保险产品，才称得上“普惠型”，才能真正体现它的价值。

二、普惠型医疗险现状

（一）发展现状

自2015年4月深圳市推出第一款城市普惠型医疗险后，直到2018年年底南京市才推出了全国第二款城市普惠医疗险;随后的2019年，只有珠海、佛山、广州三地相继推出;直到2020年，城市普惠型商业医疗险呈现出井喷式发展的态势。截至2020年，全国共有21个省份72个城市推出了普惠型商业医疗险，参保人数超2 400万人，其中推出普惠型商业医疗险产品最多的三个省份依次为广东、江苏和浙江。当前如新疆、西藏、甘肃、青海、内蒙古等西部省份尚未推出该类产品。2021年4月27日，随着上海市的普惠型商业医疗险“沪惠保”的推出，普惠型商业医疗险开始覆盖我国全部超一线城市。

（二）经营现状

随着普惠型商业医疗的持续火热，它的“低价格”是否能维持其可持续发展值得我们关注。“低价格”从何而来，首先，根据前文对它的特点分析不难看出，虽然其保费较低，但与百万医疗险相比，免赔额较高、报销比例较低、报销范围较少，因此能够把保费控制在每年百元以内。其次，它的宣传和销售成本缩减。传统商业保险由于条款复杂，通常需要专业的保险代理人开展业务。根据2019年平安人寿和中国人寿财务报表显示，两家公司上一年度佣金加上手续费的支出分别为803.72亿元和627.05亿元，占收取保费总金额的14.4%和10.48%。普惠型商业医疗条款简单，并且通过互联网平台进行销售，大大节省了宣传和销售成本。再次，依靠政府的公信力，其传播速度更快、公众信任度更高，参保率随之提升。根据大数法则，参保率的高低直接影响产品的盈利水平。根据“一城一险”的模式，普惠型商业医疗在大城市更有利于基金池的扩大，有利于分散风险，实现规模效益。最后，政府的参与降低了普惠型商业医疗的运营成本。但也正是政府的参与，使其保证了“普惠型”的基本定调，商业保险公司需要朝着保本微利的目标运营，确保保费定价具有较好的可及性。

虽说普惠型商业医疗险的“低价格”有其合理的逻辑，但能否保證其朝着“保本微利”的目标运营则是个问题。由于普惠型商业医疗刚刚起步，没有非常详尽的数据进行统计分析，因此本文只能从个案出发进行初步分析。根据公开的理赔数据，广州惠民保第三季度单笔最高理赔8.87万元，惠州惠民保2020年上半年赔得最多的单笔是3.68万元，重庆渝惠保2021年住院单笔最高赔3.47万元，成都惠蓉保2020年单笔赔付金额最大23.63万元。大多数公布了理赔数据的城市，最多的都是几万元，与中国平安2020年理赔年报相比，同样是得了癌症，百万医疗险的赔付是惠民保的2倍多。据成都“惠蓉保”发布的7月理赔简报，截至8月3日，共收到理赔申请资料1 323件，其中只有31件理赔申请达到理赔标准，预计赔付金额23.36万元，也就是说理赔率仅占2.3%。分析原因，大概率是因为普惠型商业医疗险名声大、价格低，加上政府背书，许多参保人便纷纷跟投，没有仔细了解过其保障标准。到了理赔的时候才发现没有达到免赔额或申请的费用不在保障范围内，便出现申请的人多，得到理赔的人少的情况。然而，根据深圳市医疗保障局公布的2017—2020年《深圳市重特大疾病补充医疗保险业务承办合同》履约验收结果，其亏损达到3.3个亿。因此，在公布数据的普惠型商业医疗险中，既有盈利者，也有亏损的。这是可以预见的，毕竟普惠型商业医疗险刚刚起步，还未成熟，各个城市应当及时调整，朝着保本微利的目标发展。

三、对策与建议

（一）明确政府的职能定位

当前，各地政府在普惠式商业医疗险中参与程度不同，有的占据主导地位，也有参与甚少的。但从各个保险的名称会导致公众自然而然地认为这是政府主导的政策性产品，从而取得消费者的信任。因此，需要明确政府的角色和定位，避免一些有缺陷的保险产品造成政府公信力受损。要把握政府介入普惠型商业医疗险的尺度，既不能把普惠型商业医疗险定义为政策性保险，限制定价，从而抽空利润空间，打击商业保险公司的积极性，又不能任由商业保险公司任意定价，以至无法达到普惠性的基本定调。政府部门可以分享基本医疗保险的有关数据，促使商业保险公司可以通过保险精算来进行合理的定价。政府部门也可以通过官方渠道帮助宣传普惠性商业医疗险，减少商业保险公司的宣传成本，从而让利于参保人。但普惠性商业医疗险归根结底属于商业保险，所以应当完全属于自愿投保，政府不应从社会基本医疗保险中划出资金用于统一购买商业医疗险。

（二）完善运营和监督机制

当前，普惠型商业医疗险不保证续保，有些城市的普惠型商业医疗险上线不到一个月就匆匆收场，不仅损害了消费者的利益，也影响了政府的公信力。因此，保证普惠型商业医疗险的可持续发展至关重要，这就需要完善对普惠型商业医疗险的运营和监督机制。通过对投保人数和人口结构进行监督，观察中老年人、高危职业者、重病患者、低收入目标人群是否参保、是否受益、是否符合普惠型的基本特点，从而调整政府的参与力度。对于商业保险公司，对其保额收入、赔付费用、运营费用等进行监督，根据实际运行情况，允许其每年适当调整保费和保障范围，朝保本薄利的目标发展。

（三）提倡“一城一险”的保险模式

普惠型商业医疗险在大多数城市的模式是“一城一险”，但在部分城市也有出现“一城多险”的情况，即一个城市不同的保险公司推出不同的普惠型商业医疗险。其好处在于竞争会使得商业保险公司在保费和保额以及保障范围上面做出让步，从而提高自己的竞争力，但缺点也同样明显，“一城多险”不利于基金池的积累，无法形成规模效应。有研究指出，投保率的高低直接影响商业保险的盈利，所以“一城一险”更有利于普惠型商业医疗险的可持续发展。实际操作中可以由多家保险公司合作共同承担该项保险业务，随后通过规模效益可以使其得到更好发展，也同样有利于政府监管。

结语

普惠型商业医疗险填补了我国多层次医疗保险中的一项空白。但由于其刚刚投入市场，无论是政府有关部门还是商业保险公司，都应明确自身角色定位，划分界限，清楚自身责任，为普惠型商业医疗险的健康可持续发展而共同努力。

参考文献：

[1]   于保荣，贾宇飞，孔维政.中国普惠式健康险的现状及未来发展建议[J].卫生经济研究，2021，38（4）：3-8.

[2]   孙巧慧.城市普惠医疗险发展问题探讨[J].保险研究，2021，（4）：102-108.

[3]   吴传俭.健康保险融合普惠金融和医疗救助的应急救助机制研究[J].保险理论与实践，2020，（6）：20-61.

[责任编辑   柯   黎]

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