曾燕 张薇 张小林 谢萍

手足挤压伤是指手足部位受到压迫，造成受累部位的肌肉肿胀和(或) 神经系统疾病，常造成不同程度的软组织缺损，肌腱、骨外露等，其伤口治疗时间长，给患者带来极大的痛苦[1-2]。富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）技术是近年来运用于各种伤口的新方法，取得了较好效果[3-6]。手足挤压伤患者在门诊换药处理后，其余的康复工作均在院外进行，无法确保此类患者康复治疗效果。个案管理作为整体护理的延续和升华，通过医疗专业人员的合作，有效利用医疗资源，适用于肿瘤、糖尿病等慢性疾病的管理，取得了良好效果[7-8]。本研究探讨PRP 技术联合伤口治疗师主导的个案管理在手足挤压伤患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月—2021 年1 月在伤口门诊治疗的手足挤压伤患者56 例为研究对象，纳入条件：年龄及性别不限；手足部挤压伤；仅1 处伤口；患者签署知情同意书。排除条件：手足部血管畸形；血管闭塞者；糖尿病；服用免疫抑制剂；恶性肿瘤；激素水平异常；多处伤口。按照组间基本资料均衡可比的原则分为观察组和对照组，每组28 例。观察组中男20 例，女8 例；平均年龄46±12 岁；伤口大小31.7±10.2 cm2；伤口部位：手6 例，足22 例。对照组中男22 例，女6 例；平均年龄41±8 岁；伤口大小35.5±10.1 cm2；伤口部位：手5 例，足23 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法

两组患者在伤口门诊给予常规局部处理和PRP技术。根据伤口局部评估结果，多次保守性锐器清创，清除坏死组织及腐肉，常规换药，待伤口床准备完善，抽取自体血并采用密度梯度离心法分离2次后加入凝血酶原使其形成凝胶状，并将凝胶敷于创面，外贴泡沫敷料，3～5 d 更换 1 次。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 由门诊换药护士给予常规健康宣教，减少患肢活动、适当抬高，正确使用助行器、拐杖、轮椅、吊带等辅助支具，加强各类膳食营养的摄入，如鸡蛋、鱼虾、猪肉、牛肉、鸡肉、牛奶等优质蛋白及富含丰富维生素的新鲜蔬菜和水果。同时告知患者按时换药的重要性。

1.3.2 观察组 在对照组基础上实施以伤口治疗师为主导的个案管理，具体内容如下。

（1）个案管理团队与资质要求：包括省级专科护士伤口治疗师2 名、烧伤整形科医生1 名、骨科医生1 名、疼痛科医生1 名、营养师1 名。伤口治疗师入选要求：本科以上学历，获得国际伤口治疗师1 年以上，专职伤口门诊工作5 年以上，能熟练处理伤口，具有良好的沟通能力，熟悉个案管理方法和患者心理护理，需接受医院相关个案管理考核合格后方可实施干预。

（2）建立患者个案管理信息档案：包括患者姓名、性别、年龄、职业、学历、联系方式、家庭支持等基本信息，每次均按照伤口测量评估的方法汇总伤口治疗相关信息（建立患者照片档案文件夹，包括初始就诊照片、每次治疗时伤口照片、愈合时照片、每次换药时间、每次换药使用的敷料、换药时伤口疼痛评分、伤口大小）、患者身高、体质量、体质指数、患者生化指标（血清白蛋白）、患者不良嗜好（吸烟、饮酒记录）等。

（3）开放伤口护理信息平台：利用现代信息技术微信平台，将患者首次治疗纳入微信管理平台，由个案管理团队2 名伤口治疗师对患者进行线上管理，内容包括：①每日实时打卡指导，患者每日上传1 张目前伤口敷料外观的照片，伤口治疗师当日查看照片，如发现异常及时调整换药时间。②换药时间提醒打卡，伤口治疗师在首次换药后除门诊就诊卡标注下次换药时间外，同时在微信中提前1 d再次提醒，如患者回复能按时门诊换药，提醒其及时预约；如患者未能回复，则电话咨询并安排后续换药时间。③实施线上咨询指导，患者居家中有任何疑问可以线上咨询，伤口治疗师线上回复并指导。④线上推送健康教育知识，内容包括伤口日常生活护理常识（敷料及伤口的观察、穿衣指导、沐浴指导、活动指导）、伤口饮食须知（每日膳食摄入需求、禁忌食物）、肢体运动指导（患侧肢体抬高、手指运动操、足部踝泵运动、助行工具的选择与运用）、伤口疼痛的管理方法（日常可采用听音乐广播、看电视等方式转移其注意力，缓解疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物）、生活方式干预（包括睡眠时间充足，吸烟患者戒烟，饮酒者戒酒）等。

（4）心理干预：多项研究表明[9-10]，负性心理均对伤口愈合有重要影响。因此伤口治疗师应充分评估患者有无存在焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，针对性给予心理干预，介绍舒缓负性情绪的方法，例如听音乐和广播、常常微笑、做自己喜欢的事、找好友谈心、适当外出散步等；向患者介绍治疗成功的案例，告知其治疗进展，增强其治疗信心；手部伤口患者每日可以外出散步活动，足部伤口患者教会其下肢活动和轮椅使用方法。

（5）营养干预：伤口愈合过程中营养评估是一项非常重要的工作[11]。定期监测患者营养状态，包括体质量、血清蛋白、微量元素等水平，根据其营养状态由专业营养师制订营养摄入治疗单，避免患者因营养状态异常而影响伤口愈合。

（6）团队联合工作：个案管理由伤口治疗师主导，伤口治疗师从接诊患者至伤口愈合及愈合后1个月内，全程负责患者的伤口管理。烧伤整形科医生参与伤口治疗方案的制订，并在必要时根据伤口变化提出合适的伤口处理意见。骨科医生主要评估患者携带伤口状态下的活动能力，根据其活动能力调整活动量，以达到最佳的活动量。伤口疼痛管理方案由团队中的疼痛科医生评估后制订，疼痛医生还需在每次换药时及时根据其伤口疼痛状态调整疼痛干预方案。营养师评估患者营养状态，针对性制订每日营养摄入的标准，并搭配合理膳食。所有团队成员在患者伤口愈合过程中充分合作，如伤口愈合不良及时会诊讨论，寻找影响伤口愈合的原因，及时纠正不良因素。

1.4 观察指标

（1）记录两组患者伤口平均愈合时间。

（2）伤口愈合情况：于第1、2、4、6 周采用压力性损伤愈合评分量表（PUSH）评分[12]评价两组患者伤口愈合情况，从伤口面积、渗液量和组织类型3 个维度进行评价，分值范围0～17 分，其中伤口面积评分范围0～10 分，渗液量评分范围0～3 分，组织类型评分范围0～4 分，分值越低伤口愈合越好。记录两组患者第8 周时伤口愈合例数，伤口愈合标准为伤口上皮化且PUSH 评分为0 分。

（3）换药依从性：记录两组患者换药依从性，按照预定的换药时间至伤口门诊换药为依从，其余均为不依从。

（4）护理满意度：采用医院自制满意度调查表评价，包括服务态度、技术操作2 个方面，每方面各5 分，总分10 分，评分越高护理满意度越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或双因素重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者伤口平均愈合时间、护理满意度评分比较

观察组患者伤口平均愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者伤口平均愈合时间、护理满意度评分比较

2.2 两组患者换药依从性、第8 周伤口愈合情况比较

观察组换药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组第8 周伤口愈合例数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者换药依从性、第8 周伤口愈合情况比较

2.3 两组患者伤口第1、2、4、6 周PUSH 评分比较

两组患者第1、2、4、6 周伤口随着时间延长PUSH 评分逐渐下降，不同时间点比较差异有统计学意义（P时间＜0.05）；组间比较差异有统计学意义（P组间＜0.05）；组间与不同时间的交互比较差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表3。

表3 两者患者伤口第1、2、4、6 周PUSH 评分比较（分）

3 讨论

PRP 技术是通过抽取患者自身血液，提取富血小板血浆，以喷洒或注射的方法应用于患者自身，加速人体的自然愈合过程，促进骨和软组织再生，提取的富血小板血浆成分能有效促进和加速组织修复，它在挤压伤创面修复方面有着非常明显的疗效[13-16]。手足挤压伤的治疗周期长，在运用PRP技术治疗并辅以伤口换药的同时，尽可能减少不良因素对伤口愈合的影响，因此需要对患者进行系统化、全方面、全程的整体干预。我们通过信息化手段，实施由伤口治疗师为主导的个案管理，通过专业人员对手足挤压伤患者进行持续院内院外的跟踪，包括记录患者每次创面照片、实时线上打卡交流指导、换药提醒、评估患者伤口愈合状态，根据患者的整体情况制订适合的个性化护理措施，如疼痛干预、伤口停滞生长时医护专家团队会诊、血糖管控、心理干预、营养调节等，通过上述管理措施，确保了患者在心理、活动、营养以及治疗依从性方面的最佳状态，从而促进了伤口愈合，缩短了伤口愈合时间，提高了护理服务满意度。

综上所述，PRP 技术联合伤口治疗师主导的个案管理运用于手足挤压伤患者中，可缩短患者伤口愈合时间，提高护理满意度。