傅志雄 曹宏

摘要：目的 以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒比较少见，易误诊，本文主要探讨其发病机制以及误诊原因。希望临床医师警惕此类疾病，可以早期诊断，早期治疗，提高临床疗效。

关键词：糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、腹痛

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

随着人民生活水平的显著提高，目前我国糖尿病患者已高达9240万，还有1.482亿成人处于糖调节受损期[1]。研究结果表明，全国糖尿病的患病率已达 9.7%，糖尿病前期的患病率高达 15.5%;这意味着中国已成为全球糖尿病患者最多的国家[2]。糖尿病的并发症表现复杂，基本覆盖机体全部器官。

腹痛为急腹症的常见症状，并且死亡率极高，因此明确腹痛的病因尤为重要。普通外科常见的急腹症疾病有：急性胰腺炎、急性胆囊炎炎、急性胆管炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、肠梗阻、脏器破裂穿孔等。其中还有许多少见的急腹症病因比如：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、腹型过敏性紫癜、血紫质病、低钙血症、低钠血症、低血糖症等。虽然上述病因少见，但是要求我们临床医师都有所了解，当首诊遇到后，可以正确做出诊断及治疗。笔者将分享1例本科收治由DKA引起的急性腹痛病例，并对其原因进行分析，希望临床医师对此类患者引起重视，避免误诊误治。

1.临床资料

患者女，24岁，以间断性上腹部剧烈疼痛，于2020年12月收治入院。患者入院前6个月诊断为糖尿病，平素皮下注射胰岛素治疗，血糖控制较差，曾出现糖尿病酮症酸中毒昏迷，抢救后好转。入院前3个月曾行人工流产术;患者2个月前自觉上腹部疼痛不适，曾于当地医院行胃镜检查提示：慢性胃炎，给予抑酸对症治疗，上腹部疼痛症状没有缓解;随转入上一级医院行腹部CT检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，考虑腹部疼痛症状为胆囊炎引起，遂行腹腔镜下胆囊切术术，术后腹部症状缓解出院，但是出院后一个月再次出现上腹部剧烈疼痛伴呕吐，给予哌替啶对症后缓解，大约10小时后再次出现上述症状，遂转诊至我院。入院后复查腹部CT提示：结肠内容物较多并局部扩张，直肠子宫陷凹积液;入院查静脉血糖10.0mmol/L;尿酮体3+，尿葡萄糖3+;钠134.0mmol/L，自带外院血PH值7.3;血、尿淀粉酶及其他指标均正常。入院时查体体温36.4℃;脉搏88次/分;呼吸15次/分;血压123/79mmHg，意识清，痛苦面容;腹部平坦，可见剑突下、脐下、肋下可见大小约1.5cm手术疤痕;无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，叩诊呈鼓音，肠鸣音每分钟3-4次。入院后诊断为：腹痛待查、胆囊术后、糖尿病酮症酸中毒、人工流产术后;因患者腹腔镜胆囊术后，考虑是否Oddi括约肌痉挛？急性胃肠炎？妇科疾病？黏连性肠梗阻？入院后给予患者禁食水、抑酸补液、请内分泌科及妇科会诊、并给予患者查磁共振胰胆管水成像（MRCP）;明确患者腹痛病因。妇科会诊意见排除妇科疾病;内分泌科为低年资医师会诊，建议积极治疗DKA，并认为腹痛不由糖尿病所引起。并且MRCP结果未见异常。给予患者大量补液、静脉给予胰岛素，消酮治疗;三天后复查尿酮体及尿葡萄糖阴性，静脉空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，钠离子及血PH在正常范围;并且患者疼痛及呕吐症状消失，因此最终考虑为DKA所致腹痛！出院后瞩患者严格控制血糖;但是八个月后患者再次因恶性、呕吐、腹痛、DKA就诊于我院内分泌科，继续给予控制血糖、消酮、纠正离子紊乱后患者好转出院。

2讨论

糖尿病酮症酸中毒为最常见的糖尿病急症，I型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在各种应激条件下会发生DKA。当以腹痛为首发症状时极易与外科急腹症混淆而误诊，严重时危及患者生命。DKA发生腹痛的发病机制尚不明确，目前认为引起腹痛的原因有：（1）氢离子浓度增高，刺激胃肠粘膜神經以及破坏胃肠粘膜引起炎症造成腹痛;（2）低钾、低钠、低氯等电解质紊乱，导致胃肠道平滑肌痉挛、胃肠道扩张，导致麻痹性肠梗阻;（3）糖尿病导致胃肠道自主神经病变，胃排空延迟、胃瘫;（4）高血糖、代谢性酸中毒情况下，应激造成oddi括约肌收缩，造成胆道压力增加，形成腹痛;（5）酸性代谢产物刺激腹腔神经丛;（6）代谢毒性物质刺激腹膜，形成“假性腹膜炎”;（7）血容量不足，脏器及组织灌注不足，缺氧状态，腹腔脏器功能受损形成腹痛[3-4]。

因其少见，多发生误诊误治。误诊的原因多为：（1）首诊医师问诊不详细，特别是未诊断为糖尿病的患者，忽略相关检查;（2）对DKA认识不足，本例患者就存在下级医院医师及低年资内分泌医师即使在知道患者明确存在DKA情况下，也警惕性不高认为腹痛与之无明显关系;（3）存在头疼医头，脚痛医脚，未能宏观上把人当成一个整体来看待，未能综合分析，把注意力集中在“腹痛”上，进入腹部误区。

学习医学就好比宋代禅宗大师青原行思提出的《三重境界》：看山是山，看山不是山，看山还是山;以次病例为例，无经验医师认为腹痛，就是腹痛，从而错过了患者患有DKA;稍有经验医师就好比第二重境界，认为腹痛是DKA引起，而只记住结果，没有认真分析引起腹痛的原因;而真正的医学大师，则会到达第三种境界，腹痛还是腹痛，只是由于DKA造成的生理生化等各种原因引起患者腹痛;愿医者均可到达第三重境界，可以洞察疾病的本质，造福人类

参考文献：

1.龙丹凤， et al.， 2型糖尿病并发症流行病学调查及危险因素. 医学信息， 2020. 33（21）： 128-130 %@ 1006-1959 %L 61-1278/R %W CNKI.

2.杨柯君， 中国：一组触目惊心的糖尿病数据. 上海医药， 2013. 34（20）： 43

3.肖卫平， 江.， 12例以恶性呕吐、腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒临床分析. 中国卫生产业， 2011. 8（13）： 84+86

4.王云霞， 主要症状为腹痛的糖尿病酮症酸中毒患者临床特点分析. 2018， 福建医科大学 %9 硕士.

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