任娟

摘要：随着我国老龄化的加剧，很多心血管疾病患者都进展到了心衰阶段。面对这种情况，需要加强对心力衰竭治疗与预防的重视。文中，对1例HFrEF患者治疗进行了回顾分析，希望可以为心力衰竭的治疗和预防提供借鉴。

关键词：心力衰竭;治疗方法;心室重构

【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--02

心力衰竭（简称心衰）是各类心脏疾病病的终末期表现，患者突出表现为心脏结构和/或功能异常，最终导致心室收缩和/或舒张功能障碍的临床综合征。随着我国医疗技术及经济水平的提高，人口老龄化加重，越来越多的心血管疾病患者进展到心衰阶段，临床发病率、死亡率率及住院率高。进入二十一世纪，心衰治疗的核心理念是预防或逆转心脏重构，从而改善症状、提高生活质量、减少再住院及死亡率[1]。国内外心衰指南治疗策略中均建议在优化药物治疗基础上开展综合管理。本文主要针对在我院接受治疗和心衰门诊随访的1例HFrEF患者进行分析，旨在为临床提供更多参考，详情如下。

一、基本情况

患者廖某某，男性，汉族，64岁，2019年04月24日因“反复胸闷、气短5年，再发加重7天”入院。患者自诉5年前无明确诱因出现反复胸闷、气短不适，伴呼吸困难，就诊我院完善相关检查明确诊断为“心力衰竭”，给予利尿、扩管、改善心肌重构、减慢心室率及维持水电解质平衡对症治疗好转出院。此后上述症状反复，曾多次在我院住院治疗，因肌酐水平波动，院外间断服用改善心肌重构、减慢心室率、利尿药物。患者最近一次住院时间为2019年03月30日至2019年04月08日，诊断为“慢性心功能不全急性加重 扩张型心肌病 二尖瓣重度关闭不全 左心及右心室扩大 全心衰竭 射血分数下降的心力衰竭（HFrEF） 心功能IV级（NYHA分级） 阶段D”，住院期间心脏彩超提示左室大小为83mm，左室射血分数为24%，院外长期口服药物为沙库巴曲缬沙坦 50mg 一日二次、比索洛尔 1.25mg 一日一次、呋塞米20mg 一日一次、螺内酯 20mg 一日一次、地高辛 0.125mg 一日一次、芪苈强心胶囊 1.2g 一日三次。此次于7天前受凉后再次出现胸闷、气短，伴头昏、心悸，伴恶心、腹胀、纳差，伴咳嗽、咳痰，夜间阵发性呼吸困难，逐渐出现尿少及双下肢水肿，无头痛，无胸痛、放射痛。起病来，患者神志清，精神差，饮食、入眠差、小便量少，大便正常，体力较前明显下降，体重未监测，夜间半平卧入眠。

二、既往史

2014年起开始出现肌酐及尿素氮水平反复增高，心功能恶化有关，血清肌酐最高290μmol/l，尿素氮最高22.97mmol/l。无高血压病史、糖尿病病、冠心病、甲状腺疾、风湿感染、贫血、肿瘤病史。

三、体格检查

体温36.0℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压112/60mmHg。气喘貌，端坐呼吸。皮肤湿冷，口唇紫绀。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。呼吸音增强，中下肺部闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动减弱。心尖搏动位置在左第VI肋间锁骨中线外侧1厘米。未触及震颤，未触及心包摩擦感，相对浊音界扩大，心率108次/min，心音减弱，心律齐，二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期杂音，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及心包摩擦音。双下肢中度凹陷性水肿。

四、诊断

1.慢性心功能不全急性加重 扩张型心肌病 二尖瓣重度关闭不全 左心及右心室扩大 全心衰竭 射血分数下降的心力衰竭（HFrEF） 心功能IV级（NYHA分级） 阶段D 2.肺部感染

五、诊断依据

1.心脏彩超：运动协调，收缩幅度弥漫性减低，左心及右室大二尖瓣返流（重度），左心功能减低。左心房内径43mm，左心室舒张末内径 83mm，左室射血分数 24%。

2.NT-ProBNP：1742pg/mL。

3.肺部CT：双肺支气管轻度扩张伴周围炎症，双肺支气管炎伴肺气肿，右肺下叶结节灶。

4.冠脉CT：各支血管未见明显异常。

5.血常规：WBC 6.79*10^9/1 N% 80.5%。

6.入院心电图/心肌酶学、凝血功能、D二聚体、肝功能、肾功能、电解质、离子、血气分析未见明显异常。

六、治疗经过

（一）急性期处理

心电监护，限水饮食，中心静脉穿刺置管监测中心静脉压，重组人脑利钠肽持续泵入扩管，静脉间断使用利尿剂，对症抗感染、止咳、化痰、维持水电解质平衡治疗。患者无液体潴留，安静时无气短症状，可平卧入眠后开始给予口服药物治疗。

（二）稳定期处理

限水饮食，监测体重，沙库巴曲缬沙坦钠片50mg一日二次，比索洛尔1.25mg一日一次，地高辛0.125mg一日一次，呋塞米20mg一日一次，螺内酯20mg一日一次，氯化钾1g一日二次，芪苈强心胶囊1.2g一日三次，加用。

（三）院外管理及随访

遵医嘱避免受凉及重体力劳动，控制饮水量，监测体重，出院后1周门诊随访，此后每三个月规律心衰门诊随访复查及调整药物，患者心功能明显改善，一般体力劳动不受限，未再因心衰加重入院。2021年10月22复诊后调整为沙库巴曲缬沙坦钠片100mg一日二次，比索洛尔2.5mg一日一次，地高辛0.125mg一日一次，呋塞米20mg一日一次，螺内酯20mg一日一次，氯化钾1g一日三次，芪苈强心胶囊1.2g一日三次。

七、治疗结果与评价

1.住院情况：患者未再因心衰加重住院治療。

2.心功能情况：患者心功能明显改善，一般体力劳动不受限，心功能维持在II级水平（NYHA分级）。

3.心室重构改善情况：未优化药物治疗前，患者左心室逐渐增大，最大达83mm，左心室射血分数明显降低，最低24%，优化药物治疗后，复查心脏彩超左心室逐渐缩小，2021年10月22日复查心脏彩超左心室59mm，左心室射血分数上升至41%，心脏瓣膜反流明显减轻，仅为二尖瓣轻中度反流。见表1。

4.肾功能变化情况：未优化药物治疗前，患者反复因心衰加重诱发肾功能衰竭，肌酐最高290μmol/l，尿素氮最高22.97mmol/l，优化药物治疗后，患者肾功能复查基本正常。见表2。

八、分析与讨论

心力衰竭的认识经历了解剖学阶段、血流动力学阶段和神经内分泌阶段，现阶段认为心衰最重要的原因是发生了心室重构，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活在心力衰竭病理生理进展中起到重要作用，因此药物治疗以抑制RAAS为核心，并配合强心、利尿、扩张血管等对症治疗[2]。拮抗RAAS的药物急性期以重组人脑利钠肽为代表，慢性期以脑啡太密抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA） 为主。 该患者在急性期使用重组人脑利钠肽持续泵入，在病情平稳后尽早开始使用沙库巴曲缬沙坦比索洛尔及螺内酯进行口服抑制RAAS。

重组人脑利钠肽在失代偿心衰急性期通过均衡扩张血管、利尿排钠、对抗神经激素过渡激活产生的心脏毒作用，迅速降低心脏前后负荷和容量负荷，纠正心衰患者血流动力学紊乱，改善呼吸困难和全身症状体征，同时没有正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不诱发心律失常。重组人脑利钠肽还是天然的抗心脏重塑剂，能直接阻抑心脏组织纤维化基因表达的上调，抑制心肌纤维母细胞合成胶原纤维，促进细胞外基质降解，维持心脏组织弹性，改善僵硬度，逆转左室重塑，到达全面心脏保护作用[3-6]。该患者急性期使用重组人脑利钠肽迅速改善血流动力学及心功能情况，为后续药物治疗创造了条件。

射血分数降低心力衰竭（HFrEF）患者病情趋于平稳后，沙库巴曲缬沙坦可作为抑制RAAS起始治疗方案，其为血管紧张素受体抑制剂及脑啡肽酶抑制剂复合制剂（ARNI），能够阻断AT1受体同时减少体内利钠肽的降解，发挥双重作用抑制RAAS，相对于传统肾素血管紧张素（ACEI）及ARBS可进一步降低心力衰竭病人的住院率和死亡率[7]。该患者服用沙库巴曲缬沙坦两年半后，心衰症状明显缓解，心功能处于稳定状态，复查心脏彩超提示心室逆转，左心室明显缩小，左室射血分数明显上升。临床中沙库巴曲缬沙坦副作用最常见为低血压，使用过程中注意小剂量起始，一般为50mg一日二次，逐渐增加剂量至最大剂量200mg 一日二次或最大耐受剂量。该患者血压一直偏低，最终沙库巴曲缬沙坦剂量滴定至100mg 一日二次口服。

该患者在既往治疗过程中反复出现肾功能恶化，与心力衰竭急性加重后肾脏灌注不足有关，而无法接受抑制RAAS治疗亦可导致患者心脏重塑及心功能恶化速度加快，两者发生恶性循环。心衰患者肾功能改善后，血清肌酐水平允许下，在密切监测下应尽快起始抑制RAAS治疗。PARADIGM-HF研究显示沙库巴曲缬沙 坦较贝那普利在改善心室重构的同时，能够进一步降低肾功能恶化[8]。2019 KDIGO会议共识已经指出ARNI可以成为治疗HFrEF合并慢性肾功能不全的基石药物[9]。该患者在本次住院后在肌酐水平允许下使用沙库巴曲缬沙坦改善心肌重构，监测血清肌酐及尿素氮水平正常，进一步证实了其在HFrEF合并慢性肾功能不全使用的安全性及有效性。

心衰非计划再住院发生率高，出院后3个月这一时间段的再住院及死亡风险最高，被称为“心力衰竭易损期”，国外研究显示本阶段再住院率高达22.2%[10]，国内报道为30%[11]。对心衰患者出院前及“心力衰竭易损期”这一段时期的管理尤为重要。该患者本次住院为上次出院后易损期，分析原因与患者住院期间未优化药物治疗及受凉后有关，本次出院前及出院后特别关注患者易损期，加强患者心衰健康教育，患者未在易损期出现心衰急性加重及再住院。

慢性心力衰竭无法治愈，患者表现为慢性期与急性加重期反复交替并非计划再住院，国内研究显示42%～52%患者在6～12个月内再住院[10]。需要医院、家庭、患者相互协作进行综合全程管理，对延缓疾病进展速度，改善患者临床症状、提高生活质量及减少再住院。心衰综合管理内容包括危险因素、情绪管理、体重∕容量管理、营养管理、运动管理，可以通过医院-社区联动、医院-家庭联动、远程监控、专科门诊管理、患者自我管理等多种方式进行[12]。中国心衰中心项目要求认证单位建立心衰门诊，多项研究结果已显示以医院为基础的心衰门诊可以对非急性期患者进行规范化管理，有效实施综合管理方案，降低再入院率，降低死亡风险，改善生活质量。该患者在我院心衰门诊长期接受规律随访，服药依从性得以保障，未在出现心衰急性加重住院，提示利用心衰门诊强化患者综合管理的模式值得推广。

九、小结

心力衰竭是各类心血管疾病的终末期，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，严重影响患者的生活质量，给患者及其家庭造成极重的经济和心理负担，己经成为目前严重影响公众健康的世界性健康问题。总之，针对射血分数降低性（HFrEF）心力衰竭患者，在诊断过程中应尽量明确基础病因，关注心脏重构，在治疗过程中以抑制RAAS过度激活为核心，急性期使用重组人脑利钠肽，稳定后使用沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂为主，还需关注“心力衰竭易损期”，在优化药物治疗的基础上，加强患者健康宣教，强调院外综合管理，定期随访调整药物种类、剂量及处理不良反应，有条件地区可以建立心衰门诊对此类患者进行集中规范管理。

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