陈思 ，王静 ，王佩娟 *

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028；2.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028）

输卵管积脓是急慢性盆腔炎未得到及时有效治疗而形成的急性化脓性输卵管炎，其发病率逐年上升，临床表现多样，误诊率及漏诊率较高，若治疗不彻底常致慢性炎症迁延不愈，急性炎症反复发作，继发多种疾病，严重影响女性生活质量和身心健康。传统抗生素保守治疗输卵管积脓疗效不佳，治疗周期长，无效后需转手术治疗。中医强调“以人为本”的整体观，遵循“辨证论治”的原则，通过口服、外敷、灌肠等多途径个体化治疗方案，在提高全身免疫及促进局部炎症吸收方面有显著优势。超声引导技术是在超声引导下对病变进行定位穿刺诊断和治疗[1]，术中抽取脓液行细菌培养可有效指导敏感抗生素的合理应用，具有安全可靠、损伤小、风险低及疗效显著等优势。因此，抗生素联合中药及超声引导脓腔冲洗治疗输卵管积脓具有较高的临床价值。本研究回顾性分析本院收治的32 例输卵管脓肿患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2017 年 4 月至 2019 年 2 月本院妇产科收治的盆腔脓肿患者32 例，年龄19～48岁，平均（36.9±9.4）岁；无性生活史1例，有性生活但未产 2 例，经产 29 例（顺产 16 例，剖宫产 13 例）；既往有流产史20例，既往盆腔炎史18例。

1.2 方法 观察记录患者临床表现、临床症状、实验室检查指标、治疗情况及结果。

2 结果

2.1 临床表现 高危因素：不洁性生活史6 例，白带异常史14 例，盆腔手术史（异位妊娠、剖宫产、阑尾切除、输卵管卵巢手术等）21 例，宫内放置节育器10 例，既往有子宫不规则出血3 例，合并阑尾炎3 例，合并血糖控制不佳的糖尿病2 例，无高危因素2 例。

2.2 临床症状 患者临床症状主要为反复性下腹疼痛，伴发热、胃肠症状，压痛反跳痛，盆腔包块，见表1。其中，慢性间断下腹疼痛9例（28.1%），急性腹痛24例（75.0%），慢性腹痛急性发作1例（3.13%）。

表1 患者主要症状与体征Table 1 Main symptoms and signs of patients

2.3 实验室检查 32 例患者中2 例曾因不孕行子宫输卵管造影。32例患者入院后均完善血常规、凝血、生化、白带常规、宫颈管分泌物培养等常规检查。32 例高敏C 反应蛋白升高（3～160 mg/L），28例白细胞升高（11.83×109/L～19.17×109/L），31 例中性粒细胞比率升高（75.6%～92.5%），3 例血红蛋白下降（76～109 g/L），10 例 CA125 升高（37.28～114.8 U/ml）。32 例B 超提示有附件（单侧或双侧）或/和子宫周围直径3.5～9.2 cm 包块，形态不规则或毛糙，透声差，15 例盆腔积液，6 例宫颈分泌物支原体阳性，3 例宫颈分泌物淋球菌阳性，1 例宫颈分泌物衣原体阳性，3例肝功能异常。

2.4 干预及结果 32 例患者中4 例入院前已行抗感染治疗；32例患者入院后均给予广谱抗生素及中药治疗，其中14例仅中药口服治疗，18例中药口服、外敷、灌肠联合治疗；32 例患者均行超声引导脓腔穿刺冲洗术，术中穿刺液均留取行细菌培养，检出大肠埃希菌4例、革兰氏阴性菌2例、绿脓杆菌1例、粪肠球菌1 例、奈瑟杆菌1 例。18 例入院时发热患者均于穿刺术后体温恢复正常。10 例患者穿刺介入术中保留穿刺引流管，每天冲洗脓腔并充分引流，术后患者病情稳定均于1周内拔除引流管。1例穿刺术中未保留穿刺引流管的患者，于术后第4 天再次行穿刺介入治疗。32例患者症状均缓解，平均住院12.1 d。1 例患者穿刺术后1 个月病情复发进行腹腔镜手术治疗，复发率为3.13%（1/32）。

3 讨论

3.1 输卵管积脓的病因 输卵管积脓多发生于输卵管炎的慢性炎症急性发作期。输卵管任何部位因病原微生物侵袭发生炎症粘连而封闭后，炎性分泌物日久化脓，无法排出，愈积愈多，形成腊肠状肿物。引起输卵管积脓的病原微生物包括需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体、淋球菌等[2]。本研究32 例病例中，6 例宫颈支原体阳性，3 例宫颈淋球菌阳性，1例宫颈衣原体阳性，脓液细菌培养出大肠埃希菌阳性4例，革兰氏阴性菌阳性2例，绿脓杆菌1例，粪肠球菌1 例，奈瑟杆菌1 例。其他培养均为阴性。考虑培养阴性率高的原因可能有以下几点：已使用抗生素，脓液中细菌已被消灭；细胞量少或未及时送检；取材和培养技术等问题[3]。因此，对于怀疑盆腔输卵管积脓的患者需在应用抗生素前收集脓液行细菌培养和药物敏感试验，提高培养阳性率，明确诊断以指导敏感抗生素的合理应用。同时正确取材，不断改进病原菌的培养技术，选择合适的输送试管，立即培养等各个环节均极为重要。本研究中29例（90.63%）患者有分娩史，20例（62.50%）有流产史，10例（31.25%）有宫内节育器置入史。可见输卵管积脓发生的重要原因可能与分娩、流产及宫内节育器继发感染等密切相关。

3.2 输卵管积脓的鉴别 诊断输卵管积脓的临床表现复杂多样，典型症状为高热、下腹痛，可能伴有下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，以及恶心、呕吐等胃肠道症状，且易与普外科常见急腹症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔及泌尿系炎症等疾病相混淆，导致误诊、漏诊。本研究32 例患者均因腹痛入院，其中18例伴随发热症状。可见腹痛是本病的主要临床表现，而部分患者脓肿形成过程较缓慢，可能无发热，甚至白细胞数在正常范围内。本研究病例中有3例患者疑似阑尾炎发作，1例患者自普外科转入本科，1 例普外科门诊经本科会诊确诊，1 例患者自肛肠科转入本科。经分析临床资料发现，本研究3例患者均为右侧输卵管脓肿，右下腹痛和消化道症状明显。因长期专科医师的临床工作使疾病诊断的出发点和侧重点不同，非妇科医师多考虑自己专业的疾病，导致误诊。因此，对于女性急腹症患者的诊治过程中需拓展诊断思路，警惕可能存在的妇科急腹症，详细询问有无盆腔炎病史、月经史及生育史，认真做好体格检查，对诊断有疑问的患者需及时进行妇科会诊，从而进一步明确诊断、指导治疗。

输卵管积脓根据患者病史、症状、体征可作出初步诊断，但同时需进行必要化验，如血常规提示白细胞和高敏C反应蛋白升高明显，血沉升高，白带检查或宫颈管分泌物涂片异常。此外，还需行妇科检查，输卵管积脓患者妇科检查常见阴道或宫颈口有脓性或血性白带，宫颈多有举痛，同时宫旁一侧或双侧附件区增厚，或可扪及质韧条索状或形态不规则的固定性包块，压痛明显。若输卵管因积脓而扭曲粘连于子宫表面，需与浆膜下子宫肌瘤相鉴别。附件包块触痛合并月经异常者，需与异位妊娠、卵巢子宫内膜异位囊肿等相鉴别。

超声作为一种重要的妇科无创影像学检查方法在输卵管疾病的诊断中起关键作用，可帮助明确脓肿大小、位置及与周围组织关系等[4]。经阴道超声不受肥胖、肠气等因素影响，无需充盈膀胱，且探头频率高并直接贴近子宫附件，能清楚显示输卵管脓肿形态、范围、内部回声及其与周围脏器的关系，可为临床诊断及治疗方式的选择提供有利依据[5]。输卵管积脓的特征性超声图像为腊肠状、串珠状或多房状囊性包块，囊壁增厚、毛糙，囊腔中存在液层并见密集的云雾状和/或细点状的中等回声，囊壁上的血流信号较丰富，可与周围组织界限不清。输卵管积水超声下见管壁较薄、光滑，管腔内为无回声，管壁上无明显血流信号相鉴别[6]。本研究32例患者共31例包块显示类似征象，其中17例管壁增厚，28例有密集的细点状低回声，3 例附件包块呈中等回声。1 例阴道超声1 周前管腔内无回声提示输卵管积水，1 周后复查阴道超声呈点状细密低回声提示输卵管积脓。因脓肿液化程度、疾病进展程度和粘连范围不同，输卵管积脓亦可表现出不同的声像图特点，特异性不高，如脓液未充分液化、脓液吸收同时残存坏死组织、囊腔中存在实性肿块及与周边界线不清等[7]。因此，临床上需结合病史、相关实验室检查（血常规、C 反应蛋白、血清CA125、血沉）、B超、CT等进行全面分析，与异位妊娠、盆腔包裹性积液、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢畸胎瘤、卵巢上皮性肿瘤等相鉴别。

3.3 输卵管积脓的治疗 目前，很多输卵管积脓的病例仍单纯使用大剂量抗生素保守治疗，耗时长，疗效参差不齐，甚至治疗无效需转手术治疗。手术治疗损伤大、费用高，增加患者经济及心理负担。随着超声介入治疗技术的进步和发展，其治疗输卵管积脓的优势亦随之显现[8]。超声引导介入治疗输卵管积脓在国内外已应用多年，超声引导介入抽吸脓液不仅有助于明确诊断，指导抗生素运用，而且不少研究发现超声介入治疗脓肿疗效显著，与手术相当，但具有费用低，方便易行等优点[9-10]。

本研究所有病例均于完成超声引导下输卵管积脓穿刺治疗1个月后来院复诊并行超声检查。其中31 例输卵管积脓患者术后1 个月超声提示包块明显缩小甚至消失，超声观察提示包块内部回声清亮，部分可见稀疏小光点，且超声测量包块体积范围较术前缩小50%以上，剩余积液可能为残留的冲洗药液或浆液性渗出。1例输卵管积脓患者因腹痛反复，多次复查B 超输卵管积脓未见明显缩小而行腹腔镜探查术。分析其原因可能为，盆腔粘连严重，持续有液体渗出潴留，包裹蓄积成脓；多个大小不等的粘连纤维分隔，介入抽吸未完全抽净；介入操作过程针尖穿破囊壁发生溢漏，加重感染。因此，介入操作需谨慎，当穿刺抽出脓液证实为脓肿时，操作者务必不要随意移动穿刺针，应始终保持穿刺针在囊腔中以防反复穿破囊壁加重感染[6]。必要时留置引流管，多次抽吸引流。

中医药在治疗盆腔炎性疾病中优势明显。中医学中虽无输卵管积脓之名，但可将此病归属于“带下病”“妇人腹痛”“痈疽”“痈疡”等范畴。如《灵枢·痈疽》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故命曰痈”[11]。中医分析本病病机为湿毒之邪入侵，热与血搏结，气血阻滞，积于下焦，郁久化热，大肠传导失司，膀胱气化受阻，胞脉血行不畅，瘀阻冲任，不通则痛，属湿热瘀阻证。根据病因病机，治疗当以清热利湿、化瘀止痛为主。本院妇产科经过多年临床经验，根据“清、消、通”之治疗特点自拟院内协定方“加味败藤合剂”。方中重用红藤、败酱草为君，红藤性苦平，归经肝与大肠，可活血通络、化瘀止痛；败酱草辛苦，微寒，归肝胃大肠经，善于消痈排脓、清热利湿。黄柏、车前草、皂角刺为臣药，清热解毒利湿，消肿排脓、活血止痛。其中黄柏清湿热、退虚火，又能清热燥湿，泄火解毒；车前草清热解毒、利尿通淋、渗湿止泻；皂角刺主治痈疽肿毒，可收风拔毒，消肿排脓。赤芍、丹皮、桃仁凉血退热，活血化瘀，且桃仁入血分，可化瘀生新。柴胡、延胡、没药行气活血止痛，其中柴胡属少阳要药，功善疏肝解郁、散结调经；延胡索行气止痛；没药生肌排脓、通滞散瘀。茯苓、白术健脾利湿，一健一渗，水湿必有出路。全方攻补兼施，共奏清热解毒利湿、败毒散瘀排脓之功。同时配合外敷灌肠效果更佳。

输卵管积脓患者一旦明确诊断，应及时行超声介入穿刺引流术，术中行脓液细菌培养，结合药物敏感试验结果有针对性的选择敏感抗生素足量全程有效抗感染治疗，同时配合清热利湿、消痈排脓中药口服、外敷、灌肠治疗，疗效确切。

综上所述，输卵管积脓病因复杂，临床表现多样。深入分析病情，减少漏诊误诊是治疗的前提，而抗生素联合中药及超声引导输卵管积脓穿刺介入治疗可作为患者和医生的首选治疗方式，值得临床推广。