叶淼

（抚州市第一人民医院，江西 抚州 344000）

早期胃癌缺乏典型性表现，病情易被忽略，多数患者确诊时，已发展为进展期，病变浸入浆膜层、胃壁肌层，可直接扩散至大网膜、胰腺、肝等周围器官或组织，预后较差[1-2]。手术仍是目前治疗进展期胃癌的首选方式，传统胃癌D2 根治术能够在直视下操作，彻底清除淋巴结、切除病灶，改善病情，但存在切口大、恢复慢等不足[3-4]。腹腔镜手术具有并发症少、微创、疼痛轻等优点，被广泛应用于临床，其安全性和有效性已获临床肯定，但因腹腔镜胃癌手术区解剖层面多、血液供应丰富、结构复杂区域淋巴结紧邻胃周胆管、胰腺、血管等，操作难度大，对进展期胃癌的清扫淋巴结、根治肿瘤效果尚无统一定论。本研究旨在分析腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治术的安全性及疗效，以期为临床治疗方案制定提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2019年12月本院收治的进展期胃癌患者90例，按随机数字表法分为实验组与对照组，各45例。实验组男29例，女16例；年龄33～74岁，平均（61.28±4.62）岁；肿瘤部位：贲门10例，胃窦22例，胃体13例。对照组男26例，女19例；年龄31～76岁，平均（61.75±4.42）岁；肿瘤部位：贲门8例，胃窦24例，胃体13例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经活检病理和胃镜检查确诊为进展期胃癌；合并相关淋巴结肿大，病灶累及固有层或以上；自愿参与本研究，签署知情同意书；凝血功能正常。排除标准：既往有腹部手术史；严重肝肾功能障碍；局部粘连严重者；远处发生转移；血液系统疾病。

1.3 方法 实验组行腹腔镜胃癌D2 根治术：全麻后取仰卧位，于脐下1 cm 穿刺，将10 mm Trocar 置入，作为观察孔，创建气腹，维持气腹压约13 mmHg。在腋前线和左肋缘下2 cm 处穿刺，置入12.5 mm Trocar，作为主操作孔；分别在锁骨中线和右肋缘下交界处、脐上2 cm 和左锁骨中线交界处穿刺，置入5 mm Trocar，作为辅助操作孔。探查盆腹腔切口，确定肿瘤位置后，用超声刀沿横结肠边缘离断大网膜，用可吸收夹切断胃网膜左静脉根部，清扫第4ab组淋巴结。胃网膜右静、动脉裸化，夹闭、切断根部血管，对第6组淋巴结清扫。夹闭、离断胃左血管根部，对第7、9组淋巴结清扫，并清扫肝中动脉表面和脾动脉干近端淋巴脂肪组织，对第12a、12p 组淋巴结清扫。离断肝胃韧带直至贲门右侧，靠近肝侧操作，裸化胃小弯、贲门右侧脂肪组织、淋巴，对第1、3组淋巴结清扫。十二直肠用直线型切割吻合器切断、闭合。气腹关闭，于上腹正中做一切口，长度约为6 cm，切口保护套置入，提出胃至切口外，切除肿瘤，实施消化道重建，缝合切口。对照组行开腹胃癌D2 根治术：取位、麻醉同实验组，于上腹正中绕脐做一16～20 cm左右切口，切除肿瘤病灶，并行相关淋巴结清扫术，清扫与切除范围同实验组。

1.4 观察指标 ①手术相关指标。比较两组手术相关指标，包括手术操作时间、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后首次排气时间、镇痛次数、住院时间。②并发症发生情况。比较两组术后肠梗阻、吻合口漏、肺部感染、切口感染、腹腔脓肿、吻合口出血等发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义，实验组手术操作时间长于对照组，切口长度、术后首次排气时间和住院时间均短于对照组，术中出血量、术后镇痛次数均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

表1 两组手术相关指标比较（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

组别对照组（n=45）实验组（n=45）t值P值手术操作时间（min）157.40±1.65 310.24±25.17 40.647 0.000切口长度（cm）18.65±2.34 6.54±1.34 30.126 0.000术中出血量（ml）220.15±15.96 100.49±12.09 40.091 0.000淋巴结清扫数量（个）32.87±6.49 30.75±6.13 1.593 0.115术后首次排气时间（d）3.14±0.57 2.68±0.74 3.304 0.001术后镇痛次数（次）2.25±0.27 1.19±0.34 16.378 0.000术后住院时间（d）15.01±1.67 10.21±2.06 12.142 0.000

2.2 两组并发症发生率比较 实验组术后并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

我国胃癌发病率仅次于肺癌、肝癌，其发生与食品中含有大量真菌毒素、亚硝酸盐等致癌物密切相关，多发于长期食用薰烤、腌制食物人群[5-6]。多数患者早期无明显症状或仅伴有上腹部不适非典型症状，易与胃炎、消化不良相混淆，不易受重视，被确诊时多已为进展期，浸润程度较高，治疗难度大，转移、复发风险高，预后相对较差[7-8]。开腹胃癌D2 根治术是临床治疗进展期胃癌的有效手段，能彻底切除病灶、准确止血、淋巴结清扫彻底，改善患者病情，提高生存质量[9]。但随着临床治疗发现，因开腹手术切口大，术中失血量多，会增加患者术后疼痛程度及感染风险，不利于患者早期康复。

本研究结果显示，腹腔镜手术时间相对较长，可能与进展期胃癌肿瘤血供丰富，体积较大，手术操作空间相对较小，周围组织解剖结构、界限不清，加上患者多伴有水肿，会增加暴露术野难度和手术操作难度有关。本研究结果表明，两组淋巴结清扫数量、术后并发症发生率比较差异无统计学意义；实验组切口长度、术后首次排气时间和住院时间短于对照组（P＜0.05），术中出血量、术后镇痛次数低于对照组（P＜0.05），提示腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治术治疗效果及安全性与开腹手术相当，但腹腔镜手术具有减轻创伤、缓解疼痛，且术后恢复快的特点。腹腔镜能放大视野，微小血管和神经解剖结构均可清晰显示，术野清晰，可提高操作精确度，避免损伤血管和正常组织，减少术中出血量，减轻术后疼痛程度，利于患者早期下床活动，促进病情恢复[10-12]。同时，腹腔镜手术操作是在相对封闭环境下实施，感染风险相对较低；术中切口小，能较好地保留腹壁完整性，切口更加美观。

综上所述，腹腔镜辅助进展期胃癌D2 根治术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，治疗效果、安全性与开腹手术相当，值得临床推广应用。