由彩云

【中图分类号】 R246.82 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）03--01

葡萄膜是眼球壁的中层组织，富含色素，也富含黑色素相关抗原，附近的视网膜及晶状体也含有多种具有致葡萄膜炎活性的抗原，脉络膜血流丰富且缓慢，这些特点都使其易于受到自身免疫、感染、代谢、血源性、肿瘤等因素的影响。葡萄膜病是常见病，其中以炎症最为常见，其次为肿瘤，还有先天异常、退行性改变等疾病。

葡萄膜炎（uveitis）过去是指葡萄膜本身的炎症，多发于青壮年，易合并全身性自身免疫性疾病，常反复发作，治疗棘手，可引起一些严重并发症，是一类常见而又重要的致盲性眼病。而急性葡萄膜炎临床上通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，需要及时就诊，以免贻误治疗。

一、病因和发病机制：

1.感染因素  包括细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等。感染可分为内源性和外源性（外伤或手术）感染两大类。

2.自身免疫因素  正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，在机体免疫功能紊乱时，可出现对这些抗原的免疫应答，从而引起葡萄膜炎。

3.创伤及理化损伤

4.免疫遗传机制  已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关，如强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎与HLA-B27密切相关，Vogt-小柳原田综合征与HLA-DR4、HLA-DRw53抗原密切相关，Behcet病与HLA-B5、HLA-B51密切相关等。

二、葡萄膜炎的分类：

1.病因分类  按病因可将其分为感染性和非感染性（特发性、创伤性、自身免疫性、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征等）两大类。

2.临床和病理分类  分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。

3.解剖位置分类  分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。此种分类还规定，小于3个月为急性，大于3个月为慢性。

三、症状：

患者可出现眼痛、畏光、流泪和视力减退等症状;后葡萄膜炎有眼前闪光、黑影飘动;有时有小视症和大视症。弥漫性炎症，黄斑或视神经受累，并发白内障、继发青光眼时，视力可明显减退。

四、眼部检查：

裂隙灯检查时可见睫状充血、尘状KP、前房闪辉、前房细胞、纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳孔缩小，虹膜结节、水肿、脱色素、萎缩和后粘连，白内障等改变。中间葡萄膜炎检查可见睫状体扁平部雪堤样改变。后葡萄膜炎检查常见的有：①玻璃体内炎症细胞和混浊;②局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，晚期形成瘢痕病灶;③弥漫性脉络膜炎或脉络膜视网膜炎;④视网膜血管炎、血管鞘、血管闭塞和出血等;⑤视网膜水肿或黄斑水肿。此外，还可出现渗出性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜下新生血管或玻璃体积血等改变。

除了常规眼部裂隙灯显微镜、矫正视力、眼压、眼部B超声等检查，对中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者要定期检查眼底，尤其要散瞳检查，必要时需进行黄斑OCT检查、视野检查及眼底荧光血管造影检查。

五、鉴别诊断：

急性前葡萄膜炎临床上通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，需要进行相关鉴别诊断：

1.急性结膜炎  呈急性发病，有异物感、烧灼感，分泌物多，检查见眼睑肿胀，结膜充血，这些表现与急性前葡萄膜炎的畏光、流泪、视物模糊、睫状充血以及前房炎症反应有明显不同。

2.急性闭角型青光眼  呈急性发病，视力突然下降，头痛、恶心、呕吐、角膜上皮水肿、角膜雾状混浊、前房浅、前房闪辉等，但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散大，眼压增高，与急性前葡萄膜炎的角膜透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎症细胞、瞳孔缩小、眼压正常或偏低等易于鉴别。

3.与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别  一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田综合征病等均可表现为前葡萄膜炎，但这两类葡萄膜炎往往伴有眼外表现，因此在诊断时应注意鉴别。

六、治疗：

寻找病因： 对葡萄膜炎患者，特别是反复发作的患者，应详细询问病史，特别是要询问有无骶髂关节疼痛、关节红肿、尿道炎、消化道异常、呼吸系统异常、牛皮癣、皮肤病变等，以确定是否伴有强直性脊椎炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、牛皮癣性关节炎、结核、梅毒等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原、免疫全项等，对怀疑病原体感染者，应行相应病原学检查。

病因治疗 ： 由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗。

局部治疗：治疗原则是立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。局部药物包括：睫状肌麻痹剂、糖皮质激素滴眼剂、非甾体抗炎药点眼治疗，及糖皮质激素眼周注射或眼内注射治疗。

免疫治疗： 由免疫因素引起的反复发作的、严重类型葡萄膜炎患者，一般需要全身药物治疗。糖皮质激素是治疗难治性非感染性葡萄膜炎的常用药物，但长期应用副作用较大。目前的治疗手段主要是免疫抑制治疗。现有的免疫抑制剂主要包括：抗代谢药、磷酸酶抑制剂、烷化剂、生物制剂及一些正在研制的新型生物治疗。当需要长期使用大剂量激素或者应用激素出现严重副作用时应该考虑应用激素替代制剂，而每种免疫抑制剂都有各自的适用范围和不良反应，所以根据不同患者的具体情况选择合适的联合治疗方案是十分必要的。

近十年来，随着新疗法的不断出现，免疫相关眼病的预后已有明显改善，大多数患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。近年来，新型生物制剂治疗免疫相关眼病也已经被证实取得较好疗效，不仅减少了激素用量，避免使用较大剂量、长期使用激素带来的副作用，而且还可以增强疗效，有利于长期控制病情、甚至治愈。治療葡萄膜炎所用的免疫抑制剂剂量通常较治疗全身免疫疾病剂量小，多数患者可以良好耐受。只要把握好每种免疫抑制剂的特点，选对适应症，定期检测血液指标，就可以达到理想治疗效果。

手术治疗： 主要用于治疗葡萄膜炎并发症：继发性青光眼、并发性白内障、黄斑水肿、增生性视网膜病变、视网膜下新生血管、玻璃体积血等。

综上，对于难治性非感染性葡萄膜炎患者，特别是伴有全身免疫系统疾病的患者，传统免疫抑制剂联合应用新型生物制剂，可长期控制难治性葡萄膜炎患者病情、甚至治愈，减少并发症，避免可治性盲的发生，提高患者生活质量。