宋利芳

郑州大学第二附属医院普外科 郑州 450014

低位直肠癌是指发生在距肛缘5 cm以内的直肠癌，虽然近年来随着腹腔镜、机器人，以及各种吻合器械的应用，低位直肠前切除术(Dixon手术)已逐渐在临床开展，但腹会阴切除术(Miles术)仍是主要的治疗手段[1-2]。由于Miles手术需腹会阴联合行全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)和淋巴结清扫，会阴部还切除了肛管及其周围的脂肪、括约肌，以及皮肤、皮下等组织[3]，故远期效果较好。但永久性乙状结肠造口改变了患者正常的排便方式，不仅患者因病耻感回归社会后适应能力不足，甚至存在严重的心理障碍；而且因肠造口的自我护理能力有限，易发生一系列造口并发症，严重影响其生活质量[4]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨微信平台延续肠造口护理对低位直肠癌Miles手术的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2020-08我院收治的低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)均经肠镜病理学检查和腹部CT检查确诊为低位直肠腺癌，未发现远处转移证据。(2)由同一组医生按TME原则成功完成Miles手术。(3)患者及其家属的沟通和理解能力正常，具有使用智能手机的能力。(4)临床和随访资料齐全。排除标准：(1)合并重要脏器严重功能障碍。(2)合并肠梗阻、穿孔的患者。(3)术后住院期间出现肠梗阻及切口感染的患者。将开始实施微信平台延续肠造口护理时间为分组依据，2020-01—2021-06的38例为延续护理组，采用微信平台延续肠造口护理方案。2018-07—2019-12的38例为常规护理组，采用常规护理方案。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基本资料比较

1.2方法常规护理组：(1)术前向患者说明肠造口的必要性、目的，以及重要临床意义，并通过发放我科编制的关于肠造口护理小册子，向患者及其家属进行肠造口护理示范。(2)术后向患者及其家属示范更换造口袋的程序、观看更换造口袋视频、说明肠造口周围皮肤的护理注意事项，以及肠造口常见并发症的观察。(3)出院时对患者进行饮食指导，嘱其定期复查，有问题可通过电话咨询或门诊复查。延续护理组在传统护理组的基础上实施微信平台延续肠造口护理：(1)成立由造口师、术者、责任护士、营养师、心理咨询师组成的微信平台延续护理小组，进行造口相关专业知识培训，并经考核合格。建立肠造口微信公众号和微信群，指派专人负责制作视频，讲解肠造口护理的常见问题及处理办法。通过造口师和护士长审核，将内容发送在微信公众号和微信群。(2)出院前将患者及其家属加入微信群，并由责任护士向他们讲解微信平台的目的和使用方法。出院后患者及其家属可通过公众号和微信群，观看更换肠造口袋的视频，熟悉肠造口的护理方法。(3)指定小组成员每天轮流线上值班，通过图片、文字或视频资料，回答患者出院后遇到的有关肠造口护理问题。并评价患者的肠造口自我护理能力和质量，1～2次/月。对不能规范进行肠造口自我护理的患者，请造口师及时予以纠正。对出现焦虑、抑郁等状态的患者可请心理咨询师及时疏导。请营养师指导患者进行食物的选择和合理搭配。通过多学科参与和多样化健康教育，提高患者自我护理的能力和质量[5]。(3)定期开办线上专家讲座，讲解肠造口护理中易出现的问题和解决方法。鼓励患者和家属参加线上的肠造口联谊会，利用同伴教育模式使患者分享及交流自我护理的经验和心得，不断提高自我护理能力[6]。

1.3观察指标及评判标准(1)出院时和出院3个月时，以焦虑(SAS)和抑郁(SDS)自量表[7]评分评估患者的焦虑和抑郁状态：SAS评分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑。SDS量表评分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>73分为重度抑郁。参考自我护理能力测定量表(ESCA)[8]评价患者的自护能力：包括自护责任感、自我认知、健康知识、自护能力4个方面，每项分值4分，共计172分。分值越高表示自我护理能力越强。采用中文版EORTC QOLQ-30生活质量测定量表[9]评价患者生活质量：包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能5个维度，各维度最高分为100分。分值越高表明患者生活质量越好。(2)统计随访3个月期间肠造口并发症发生率：周围皮炎、回缩、狭窄、造口旁疝。末次随访时发放本院自行设计的《护理满意度调查表》(重测信度0.794，克伦巴赫系数0.831)，统计患者对护理工作的满意度：包括护理专业技能、服务态度、护理效果，满分100分。分值越高表示对护理工作的满意度越高。

2 结果

2.1肠造口自我护理能力出院时2组患者的ESCA各项评分差异均无统计学意义(P>0.05)。出院后3个月时，2组患者的ESCA各项评分均高于出院时，其中延续护理组患者的ESCA各项评分均高于常规护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的ESCA评分比较分)

2.2生活质量出院时2组患者的QOLQ-30各项评分差异无统计学意义(P>0.05)。出院后3个月时2组患者的QOLQ-30各项评分均高于出院时，其中延续护理组患者的QOLQ-30各项评分均高于常规护理组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的QOLQ-30评分比较分)

2.3术后并发症及患者对护理工作的满意度延续护理组的造口并发症发生率低于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。延续护理组患者的护理满意度评分为(92.31±4.56)分，高于常规护理组的(86.57±5.32)分，差异有统计学意义(t=5.661，P=0.000 )。

表4 2组患者的造口并发症比较

3 讨论

对于低位直肠癌患者，虽然Miles手术具有良好的远期效果，但永久性肠造口带来的生活不便、病耻感、繁杂的造口护理工作，以及各种造口并发症，严重困扰着患者及其家属[10-11]。患者出院以后，传统的护理方法是患者定期返院复查，或医护人员随机进行电话随访。不仅易受居住地点、费用，以及时间的限制，而且缺乏多学科参与，故难以保证患者对造口的自我护理能力和质量。因此，极易引发造口周围皮炎、造口回缩等与造口护理不当的相关并发症，严重影响患者的生活质量。微信公众号和微信群为患者提供了一种便捷、经济、高效的新型延续护理平台，在此平台上医护人员可应用语音、视频、文字、图片等方法将有关信息通过微信及时、准确传递。不但具有简捷、低廉、迅速等优势，而且不受患者的居住地点、时间，以及家庭条件的限制[12]。

为探讨微信平台的延续肠造口护理对低位直肠癌Miles手术患者的应用效果，本研究回顾性分析了近年来我院行Miles手术的76例低位直肠癌患者的临床资料。结果显示，出院后3个月时，延续护理组患者的SAS和SDS评分、ESCA评分、QOLQ-30评分均优于常规护理组，随访期间并发症发生率低于常规护理组，末次随访时患者对护理工作的满意度高于常规护理组。以上差异均有统计学意义。充分表明了基于微信平台的延续性护理应用于Miles手术患者的良好效果。分析其主要原因为：(1)患者出院后医护人员仍能与患者其保持良好沟通，便于对患者的病情及康复情况进行实时监测。(2)可及时纠正患者及其家属不规范操作的造口护理方法，提高造口自我护理的能力和质量，有效降低了由于护理方法不当引发的造口并发症风险。

本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，故结论仍需进行大样本量的前瞻性临床研究予以证实。

综上所述，微信平台延续肠造口护理，能有效改善Miles手术后患者的不良心理、肠造口的自我护理能力，以及生活质量，并可降低肠造口并发症发生率和提高患者对护理工作的满意度。