张利珍

河南濮阳市妇幼保健院妇科 濮阳 457000

输卵管妊娠占异位妊娠的95%，其中78%发生在壶腹部，其典型的临床症状为停经、腹痛以及阴道不规则流血，即异位妊娠三联征[1]。随着血清β-HCG检测和阴道超声检查等技术的不断完善和提高，大多输卵管妊娠患者在发生流产或破裂前可得到确诊和及时手术，为避免危及生命安全的破裂大出血创造了条件。目前腹腔镜输卵管开窗取胚术和输卵管切除术因微创性好、患者术后康复时间短、效果确切等优势，已成为临床治疗输卵管妊娠的主要术式[2-3]。本研究通过对80例行腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠患者的临床资料进行分析，以探讨腹腔镜输卵管开窗取胚术的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2017-09—2019-08我院行腹腔镜手术的80例输卵管妊娠患者的临床资料。纳入标准：(1)术前经阴道超声、血β-HCG检查明确诊断且经术中证实。(2)对侧输卵管无异常。配偶生育功能正常。(3)临床及随访资料齐全。排除标准：(1)破裂型输卵管妊娠患者。(2)合并肾、心、肺等脏器及血液、免疫系统功能障碍的患者。(3)有不孕、盆腔炎症等病史，以及重大妇科手术史的患者。按不同手术方法分为输卵管开窗取胚术组(开窗取胚组)和输卵管切除术组(切除术组)，每组40例。2组患者的年龄、停经时间、术前血β-HCG水平基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料

1.2方法[3-4]气管插管全身麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。脐缘做1 cm弧形切口，建立人工气腹，维持CO2压力12～13 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔探查腹(盆)腔。依据输卵管妊娠部位在腹腔镜下于左、右下腹分别置入5 mm、10 mm Trocar作为主、辅操作孔实施手术。开窗取胚组：在输卵管妊娠最突出位置做1～2 cm切口，将妊娠物挤出或应用无损伤钳夹出后，彻底清除妊娠物、血块。使用生理盐水对输卵管腔予以反复冲洗，将腹腔积液吸净后，对明显出血点予以双极电凝止血。确认无活动性出血后经患侧输卵管切口近端注射 30 mg 甲氨蝶呤。之后将病变组织装入标本袋内取出，缝合输卵管切口。拔除Trocar，缝合切口。切除术组：采用分离钳提起输卵管伞端，以双极电凝靠近输卵管钳夹、电凝输卵管系膜，剪断系膜直至输卵管宫角部。用双极电凝切断输卵管，置入标本袋取出标本，缝闭输卵管切口。

1.3观察指标(1)围术期指标：手术时间、术中出血量，以及术后住院时间、β-HCG水平恢复正常时间。(2)卵巢储备功能指标：分别于手术后3个月、6个月时月经周期第3天清晨抽取患者空腹静脉血，离心分离血清。使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)和雌二醇(E2)水平。行妇科超声检测患者双侧的窦状卵泡数。(3)术后随访2 a期间的宫内妊娠率和异位妊娠率。

2 结果

2.1围术期指标2组患者的手术时间、术中出血量、以及术后住院时间、β-HCG水平恢复正常时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.2卵巢储备功能指标2组患者术后均获2 a随访。术后3个月、6个月时开窗取胚组患者的血清FSH、LH水平均低于切除术组，AMH、E2水平和双侧AFC个数均高于切除术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后卵巢功能比较

2.3妊娠结局开窗取胚组中有28例、切除术组有26例患者有生育要求。随访2 a期间，开窗取胚组患者的宫内妊娠率高于切除术组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组异位妊娠发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

引起输卵管妊娠的主要因素为输卵管炎症导致的输卵管周围粘连使其通畅度受阻。输卵管管腔狭小，管壁较薄且缺乏黏膜下组织，受精卵迅速穿过黏膜上皮接近或进入肌层，导致受精卵或胚胎发育不良，而引发输卵管间质部妊娠。一旦发生破裂，很快便出现失血性休克，后果十分严重。因此通过血β-HCG检测和阴道超声检查，使输卵管妊娠在未发生破裂时得到及时诊断，并选择合理的治疗方式，对保证患者的生命安全、降低对卵巢储备功能的损伤程度，以及保护患者生育功能具有重要临床意义[5-6]。

有研究结果表明，卵巢储备功能和生育能力与女性体内性激素水平及AFC、AMH等密切相关[7]。我们对收治的80例输卵管妊娠患者分别实施腹腔镜输卵管开窗取胚术和腹腔镜输卵管切除术，结果显示：2组患者手术时间、β-HCG水平恢复正常时间等指标差异均无统计学意义。表明两种术式均有良好的微创效果。术后3个月、6个月时，开窗取胚组患者的血清FSH、LH水平均低于切除术组，AMH、E2水平和双侧AFC个数均高于切除术组，随访2 a期间的宫内妊娠率高于切除术组，差异均有统计学意义。表明开窗取胚术更利于保护患者卵巢的储备功能和生育能力。其原因在于：(1)卵巢的血供主要来源于输卵管系膜内的动脉弓和卵巢动脉，输卵管切除术破坏了输卵管与卵巢系膜间的血运与神经，卵巢供血欠佳，难以保证卵泡的发育成熟，从而对卵巢功能和生育能力产生了较大影响。(2)开窗取胚术保留了输卵管系膜内的动脉弓和卵巢动脉，而且恢复了输卵管的通畅，从而对患者各项生殖功能起到了较好的保护作用，更适合有生育需求的输卵管妊娠患者[8]。

本研究结果还显示，输卵管开窗取胚术后再次异位妊娠发生率高于输卵管切除术，虽然差异无统计学意义，但不可忽视保留输卵管引起再次异位妊娠的潜在风险。因此，在选取手术方式时需注意：(1)除严格掌握手术适应证外，术中应避免电凝范围过大、电流过强以减少对卵巢皮质的热损伤。(2)尽可能分离、松解盆腔粘连，彻底清除输卵管腔中的妊娠物、血块，并用生理盐水冲洗管腔。吸净腹腔积液，冲洗腹(盆)腔，防止污染，以预防发生输卵管周围粘连，降低再次异位妊娠的发生风险。(3)术后于输卵管切口近端处注射甲氨蝶呤，以抑制体液免疫反应，阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸，抑制了嘌呤与嘧啶的合成，导致核糖核酸(RNA)、脱氧核糖核酸(DNA)及蛋白质等合成受阻，最终导致病灶组织无法继续发育且坏死脱落，从而提高手术疗效和减少持续性宫外孕的发生风险[9]。

综上所述，与腹腔镜输卵管切除术比较，腹腔镜输卵管开窗取胚术对患者的正常卵巢功能影响更轻，宫内妊娠率更高。因此，对无生育需求的输卵管妊娠患者可选取输卵管切除术。而对有生育需求的患者应在充分保证手术安全的前提下首选开窗取胚术。