张鸽 张高峰

河南南阳南石医院脊柱关节科 南阳 473000

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是膝关节软骨慢性损伤的代表性疾病，亦是骨科临床常见的慢性膝关节病变[1-2]。腓骨上段截骨术通过改变负重力线，可有效减轻患者的疼痛程度，是临床较为常用的术式。但有研究指出，胫骨上段截骨术后需长期制动，因无法进行负重而难以达到理想效果[3]。随着膝关节镜技术的发展与成熟，膝关节镜清除术因可调节力学状态、提升临床治疗效果，亦广泛应用于KOA患者的治疗[4]。基于此，我们开展了本项前瞻性研究，以初步探讨膝关节镜清除联合腓骨上段截骨术与腓骨上段截骨术治疗内翻型KOA的临床效果。

1 资料和方法

1.1一般资料本研究经我院伦理委员会审核通过，纳入2019-06—2021-03于我院脊柱关节科行手术的内翻型KOA患者。纳入标准：(1)均依据临床表现、X线摄片，以及关节镜检查确诊。(2)均为单膝病变，并由同一组医生成功完成相关手术者。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)以外侧室疼痛为临床症状，X线摄片结果提示内侧间隙狭窄者。(2)K-L分级为Ⅰ级，伴韧带断裂或损伤者。(3)合并类风湿性关节炎、滑膜性关节炎者。根据手术方法分为腓骨上段截骨术组(对照组)和膝关节镜清除联合腓骨上段截骨术组(观察组)。

1.2方法全麻或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，内旋患肢，垫高臀部，常规消毒、铺巾。对照组行腓骨上段截骨术。观察组实施膝关节镜清除联合腓骨上段截骨术。腓骨上段截骨术：于距腓骨头约55 mm腓骨体表投影做标记，取30～40 mm纵切口依次切开。经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进行钝性分离和剥离腓骨骨膜。以腓骨头远端 55 mm为中心，于其近端约6 mm、远端约5 mm位置取钻头(直径4 mm)垂直钻过腓骨处2层皮质。咬骨钳咬除钻孔内腓骨，取骨锉修复腓骨断端至平整，取少量骨蜡抹封闭腓骨断端。膝关节镜清除术：自患膝前外、内入路置入关节镜，探查软骨损伤、滑膜炎，以及游离体等状况。清除关节腔中脱落的软骨碎屑，清除增生骨膜、游离体、骨赘。修整破裂半月板以形成连续稳定边缘。清创损伤软骨，于软骨下骨处以钻孔微骨折法处理软骨缺损。膝关节外侧建立支持带，松解内侧副韧带，缓解膝关节内侧室处压力。生理盐水冲洗关节腔，内置引流管，缝合切口。术后指导患者进行双下肢肌肉等长收缩锻炼。应用抗生素24～48 h预防感染。术后12 h予以低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。术后第1 天根据引流量判断是否拔出引流管。实施膝关节屈伸锻炼，单膝者可拄双拐下地行走。术后6 周可部分负重(20 kg左右)训练，并逐渐进行完全负重训练。

1.3观察指标(1)术前，术后3个月、6个月时，采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)[5]评估膝关节功能：包括疼痛、功能、肌力等条目，总分为90分。分值越高，则功能越好。依据视觉模拟量表评分(VAS)[6]评估疼痛程度：计0～10分。分值越高，则疼痛越严重。(2)通过影像学检查测量胫骨关节间隙角(JS角)、下肢前后位股骨胫骨角(FT角)。

2 结果

2.1临床资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者100例，每组50例。2组患者的临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的临床指标比较

2.2HSS、VAS评分及FT角、JS角术前2组患者的HSS评分、VAS评分及FT角、JS角差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月、6个月2组患者的上述指标均较术前逐渐改善，其中观察组的改善效果均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前与术后HSS评分、VAS评分，及FT角、JS角比较

3 讨论

KOA主要是因膝关节软骨慢性损伤(包括骨骺软骨和关节软骨)而发生的退行性病变、软骨下骨重塑。发病早期为膝关节内侧胫骨关节间隙变窄，若不及时进行干预，随着病情进展，可发展成膝关节僵硬、畸形，严重影响患者的日常生活和工作[7]。有关研究指出，内翻型KOA是较为常见的骨性关节炎，其软骨损伤为不可逆性，故应尽早采取治疗措施，以缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地恢复日常生活和工作[8]。对于早期症状较轻的患者，可采取非手术治疗(包括健康教育、理疗、矫形支具、药物等)。由于非手术治疗远期效果欠佳，故手术治疗逐渐成为临床治疗内翻型KOA的主要手段。全膝关节置换术、腓骨近端截骨术、膝关节镜清理术等临床常用的术式均可减轻关节疼痛、减缓关节退变，以及提高生活质量，但何种术式效果更佳，仍需进一步探讨[9-10]。基于此，我们开展了本项小样本前瞻性研究，探讨了膝关节镜清除联合腓骨上段截骨术与腓骨上段截骨术治疗内翻型KOA的临床效果。

本研究结果显示，2组患者的手术时间、住院时间差异均无统计学意义。但观察组患者术后3个月、6个月时的HSS评分高于对照组，VAS评分低于对照组，而且FT角、JS角均小于对照组。充分表明，膝关节镜清除联合腓骨上段截骨术治疗内翻型KOA患者，可促进膝关节功能恢复，减轻疼痛程度，并保持力学稳定性。而且该手术难度小，住院费用少，尤其适合于基层医院实施。分析其原因在于：(1)关节镜下能直观全面评价关节腔内病变的程度，为下一步选择治疗方法提供更为准确的依据。(2)在关节镜下清理关节腔中增生的炎性骨膜与骨赘、修整半月板、清除破碎或不稳定软骨碎片，创伤小；以大量生理盐水冲洗，可抑制炎性因子释放，有利于患者术后恢复。(3)联合腓骨上段截骨可最大限度改善腓骨对胫骨外侧平台支撑，改变负重期间膝关节应力传导路线，使膝关节应力中心移动至外侧，缓解内侧间室压力，故可显著改善临床症状。(4)在关节内外实施联合手术，又未应用金属内固定材料，有利于患者早期下床活动，可避免长期卧床所导致的压疮、泌尿系及呼吸道感染等诸多相关并发症。

在施术时需注意：(1)严格掌握手术适应证。对镜下探查软骨损伤严重所致软骨下方大面积裸露的患者，需行膝关节表面置换术。(2)联合手术的手术时间较长，可提高感染风险与止血带相关并发症发生风险。故要求术者及团队成员，平常加强基本功训练，提高术中默契配合度。

综上所述，膝关节镜清除联合腓骨上段截骨术治疗内翻型KOA患者，可提高患者的膝关节功能，减轻其疼痛度，有利于维持膝关节力学稳定性。但仍需进行更大样本量的前瞻性随机对照研究给予证实。