李晓焕

河南西平县人民医院麻醉科 西平 463900

肺癌是目前临床发病率和病死率较高的呼吸系统恶性肿瘤[1]，根治手术是早期肺癌患者最有效的治疗手段,胸腔镜肺叶切除术因具有微创、术后康复时间短、远期效果与开放手术基本相当等优势，已成为首选的手术方式[2]。但老年患者常合并高血压等全身性基础疾病，麻醉苏醒期易发生血压反射性升高，心率增快，心肌耗氧量增加等情况，从而诱发或加重心肌缺血、缺氧，以及认知功能障碍等不良反应[3-4]。因此，维持术中血流动力学稳定、预防和降低麻醉苏醒期躁动发生等风险是麻醉等临床医师亟须解决的问题之一。本研究拟评价右美托咪定联合地佐辛对老年胸腔镜肺叶切除术患者血流动力学及苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，患者及其家属均签署知情同意书。选择2020-02—2021-04在我院行胸腔镜肺叶切除术的老年肺癌患者72例，年龄≥60周岁，美国麻醉医师协会ASA分级Ⅱ～Ⅲ。无心、脑等重要器官严重病变，无血液和免疫、内分泌等系统疾病，以及对麻醉药物过敏的患者。采用随机数字表法分为地佐辛组和右美托咪定复合地佐辛组(联合组)，各36例。

1.2方法患者入室后，建立静脉通路。监测HR、ECG、PETCO2、SpO2、BIS。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、丙泊酚1 mg /kg,、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。给药3 min 后实施气管插管，接呼吸机行辅助呼吸。设定潮气量为8 mL/ kg、PETCO2维持在35～45 mmHg、I∶E为1∶2。麻醉维持：丙泊酚1～2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 mg·kg-1·h-1微量泵入。根据术中BIS值(45～55)控制给药速度，复合吸入0.6%～1.0%七氟醚,每隔 30 min给予顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。地佐辛组于关胸后静脉注射地佐辛0.1 mg/kg；联合组手术结束前1 h至胸腔关闭期间通过静脉输入右美托咪定0.2 ug·kg-1·h-1，关胸完毕后静脉注射地佐辛0.1 mg/kg。患者均于关胸前30 min停用七氟醚和顺式阿曲库铵，手术结束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。术后送入复苏室，生命体征稳定后拔除气管插管[5]。

1.3观察指标(1)麻醉诱导前(T0)、关胸完毕缝皮时(T1)、拔除气管导管即刻(T2)、拔除气管导管后 5 min(T3)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。(2)苏醒期镇静Ramsay评分和躁动发生率。采用6级评分法评价Ramsay评分[6]：1分为烦躁不安；2分为清醒可合作；3分为嗜睡；4分为浅睡眠状态；5分为呼叫迟钝；6分为呼叫无反应，即过度镇静。躁动评分>4分为正常，轻度躁动为3～4分，中度躁动为2～3分，1～2分为重度躁动。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.1血流动力学指标2组患者T0、T3时的SBP、DBP、HR差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者T1、T2时的SBP、DBP、HR均较T0时升高，但地佐辛组与T0时的差异有统计学意义(P<0.05)；而联合组与T0时的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者各时点的血流动力学比较

2.2苏醒期Ramsay评分及躁动发生率联合组患者苏醒期Ramsay评分高于地佐辛组，躁动发生率均低于地佐辛组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者苏醒期Ramsay评分及躁动发生率比较

3 讨论

接受胸腔镜肺叶切除术的老年患者由于大多存在高血压等内科系统疾病，心肺等重要脏器的储备功能不足，术后全身麻醉苏醒期间易发生心率加快、血压升高等血流动力学不稳定表现和躁动，加之因惧怕疼痛不能有效咳痰和早期下床活动，故可影响手术效果和术后康复进程。因此，做好全身麻醉苏醒期的管理，对保证患者的安全有重大意义[7]。吗啡、芬太尼、杜冷丁等镇痛类药物虽然对术后全身麻醉苏醒期躁动有较好的预防效果，但该类药物对呼吸等抑制作用显著，因此临床应用受到一定限制。

地佐辛属于阿片受体激动药，应用于术后麻醉恢复期具有起效快、衰败期长等特点，不仅镇痛作用强大，可以减轻术后疼痛引起的应激反应；而且对呼吸系统、循环系统抑制作用较弱，不良反应少，故有助于维持血流动力学稳定[8-9]。但地佐辛剂量较大时易诱发幻觉、定向障碍、恶心和呕吐，以及心动过速等不良反应。右美托咪定是ɑ2肾上腺素能受体激动剂，其能够抑制肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素，降低血液中儿茶酚胺的浓度，产生抗交感效能。具有很好的镇痛、镇静、抗焦虑及交感神经阻滞作用，从而抑制手术造成的应激反应以及减轻应激反应造成的损伤。不但有利于维持血流动力学稳定，而且对心、肺、脑、肾脏功能等有一定的保护作用[10-11]。

本研究对接受胸腔镜肺叶切除术的老年患者采用右美托咪定联合地佐辛麻醉，经与单纯应用地佐辛实施麻醉的效果进行比较，结果显示，2组患者T1、T2时的SBP、DBP、HR均较T0时升高，但地佐辛组与T0时的差异有统计学意义；联合组与T0时的差异无统计学意义。联合组患者苏醒期的Ramsay评分及躁动发生率均优于地佐辛组，差异均有统计学意义。说明二者联合应用能分别作用于患者疼痛反射弧的不同位点，其镇静、镇痛作用可产生叠加或协同效果，且减少了地佐辛单独用药剂量较大可出现定向障碍、心动过速等不良反应，从而为血流动力学的稳定和提高患者苏醒质量提供了保证。由于本研究样本量较小且存在分组设计不完善等不足，因此其结论的客观性仍有待开展更大样本、多中心、前瞻性随机对照研究进一步验证。

综上所述，对老年胸腔镜肺叶切除术患者采用右美托咪定联合地佐辛麻醉，能维持术中血流动力学的平稳性，减少苏醒期躁动等不良反应的发生率。