张芮 王志涛 刘德君 彭五一

郑州大学第二附属医院麻醉与围术期医学部 郑州 450014

锁骨位于浅表的皮下，在外力作用下容易发生骨折引发局部肿胀、瘀斑、剧烈疼痛，而且无法准确解剖复位，极易导致畸形。故对有指征的患者需实施手术治疗。由于颈部神经分布丰富，锁骨及其周围的皮肤、肌肉组织受颈丛神经、臂丛神经双重支配，单独采用臂丛神经阻滞麻醉，因不能完全阻断相应区域的神经效果较差。右美托咪定为高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用[1]。本研究拟评价右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞用于锁骨骨折手术的麻醉效果，为临床选择麻醉方法提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。择期颈臂丛神经阻滞下行锁骨骨折手术患者90例，年龄30～48岁，BMI 20～27 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。无颈臂丛神经阻滞禁忌证，无右美托咪定、罗哌卡过敏史。采用随机数字表法分为右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞组(D组)和颈臂丛神经阻滞组(C组)，每组45例。

1.2方法手术前常规禁饮食。患者进入手术室后建立静脉通路，连接监护仪，监护血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。神经阻滞前，D组静脉微量泵泵注右美托咪定，负荷剂量为0.1 μg·kg-1,15 min泵注完成，手术中以0.3μg·kg-1·h-1速率持续泵注，手术结束前10 min停用右美托咪定。泵注右美托咪定负荷剂量后，由经验丰富的麻醉医生行超声引导下颈臂丛神经阻滞：患者取仰卧位，头转向对侧，消毒皮肤，横向放置探头，辨认颈动脉。向外滑动探头，辨认前中斜角肌之间的臂丛神经后，采用平面内技术进针。确认神经阻滞针针尖到达位置，回抽无血液及脑脊液后注射0.375%罗哌卡因15 mL(内含1∶20万肾上腺素)。观察患者无局麻药物中毒等不良反应，行颈丛神经阻滞：探头在胸锁乳突肌中点水平向后方移动，采用平面内技术，在胸锁乳突肌和椎前筋膜之间进针，回抽无血液及脑脊液，注射0.375%罗哌卡因3～5 mL。C组神经阻滞前微量泵输注等量生理盐水。颈臂丛神经阻滞方法同D组。

1.3观察指标(1)分别于皮肤切开(T1)、骨折复位(T2)、缝皮(T3)时以视觉模拟评分法(VAS)[2]评价患者的疼痛程度：以0～10分表示。0分为无痛，10分为难以想象的剧痛。评分越高表示疼痛越剧烈。记录患者的血流动力学指标：心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。(2)分别于术前(T0)和术后第1天(T5)采集患者静脉血，应用酶联免疫吸附试验法检测患者的血清炎性因子水平：白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2各时间点的VAS评分2组患者T1、T2、T3时间点的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的VAS疼痛评分比较分)

2.3各时间点的TNF-α、IL-6水平2组患者T0时间点的TNF-α、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)。T5时间点C组患者的IL-6、TNF-α水平均显著高于D组，差异有统计学意义(P<0.05)；T5时间点2组患者的TNF-α水平显著高于T0时间点，差异有统计学意义(P<0.05)；C组T5时间点IL-6水平高于T0时间点，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者各时间点的TNF-α、IL-6水平比较

2.4各时间点的HR、MAP、SPO22组患者T1、T3时间点的HR、MAP，T1、T2、T3时间点的SPO2，差异均无统计学意义(P>0.05)。T2时间点C组患者的HR、MAP均明显高于D组，D组患者T2时间点的HR、MAP均明显低于T1时间点，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的HR、MAP、SPO2 比较

3 讨论

锁骨位于皮下，位置浅表，在外力作用下容易骨折。骨折后局部即出现血肿，并可引发神经鞘一定程度的水肿而影响局部麻醉药物扩散和麻醉效果。加之锁骨受颈丛和臂丛两个神经丛支配，其中锁骨皮肤受颈丛浅丛神经支配(C3、C4神经根)，而锁骨附着的肌肉主要受臂丛C5、C6神经支配。神经支配的重叠，使在实施锁骨骨折手术时，单一的神经阻滞很难完全阻断该区域的支配神经[3]。基于此，目前锁骨手术需采用臂丛神经、颈浅丛神经联合阻滞[4-5]。有研究发现，与单纯一种神经阻滞比较，颈丛、臂丛神经联合阻滞可有效提升麻醉效果，而且麻醉药物的总剂量并未极大提升，因此安全性也相对较高[6-7]。

疼痛刺激可直接提升机体神经递质合成分泌量和神经末梢敏感度，进而促使痛觉神经冲动传导，最终产生恶性循环。选取有效麻醉方式减轻患者疼痛程度，不仅可促进患者术后康复，还可有效提高患者的舒适度。右美托咪定属于右旋异构体，可激动中枢神经系统α2受体，产生镇静、镇痛、抗焦虑效果，而且对呼吸抑制作用弱[8-10]。右美托咪定作用于脊髓后角突触前α2肾上腺受体，使细胞超极化，可有效抑制疼痛信号向脑部进行传导，产生镇痛的效果。也可有效降低插管以及拔管反应[11-13]。有研究发现，右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞时可有效提升麻醉效果，且镇痛时间也更长，进而使得疼痛控制效果更好[14-16]。本研究结果显示，在各时间点，2组患者的VAS评分差异无统计学意义，可能与超声引导下神经阻滞药物注射位置精准、神经阻滞充分、镇静效果好，以及患者术中配合度高有关。

IL-6为炎症因子，可调节机体的炎症反应，也可作为机体炎症反应的指标。TNF-α主要由T细胞、B细胞和巨噬细胞产生，可有效介导炎症反应，也是临床常用的炎症指标[17]。手术创伤可直接引导炎症反应，诱发各种并发症。本研究中，D组患者手术后炎症因子水平显著低于C组，说明右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞时神经阻滞范围更好，手术中麻醉效果更佳，进而可有效降低患者手术后IL-6、TNF-α炎症因子水平。

对2组患者HR、MAP、SPO2等生命体征指标进行比较时发现，D组患者麻醉后HR、MAP水平低于C组，但均在正常范围。说明右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞麻醉可发挥良好的镇静、镇痛作用，患者的依从性更好，而且未增加呼吸抑制发生率，麻醉效果更好。

本文为单中心、小样本研究，且未探讨右美托咪定的适宜剂量，尚有待进一步研究探讨。

综上所述，锁骨骨折手术患者采用右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞麻醉可有效控制疼痛、降低患者手术后炎症因子水平，具有操作简单、安全可靠的特点。