李涛

河南内乡菊潭医院骨科 内乡 474350

桡骨远端关节骨折是指发生在桡骨下端3 cm以内松质骨和密质骨移形区域的骨折。其中C型骨折属于完全关节内骨折，常由外力作用所致，具有关节面破坏程度严重和腕关节功能恢复困难性大等特点。传统夹板、石膏外固定术固定效果无法得到有效保证，极易出现复位丢失、骨折畸形愈合，以及腕关节功能障碍等[1-2]。闭合复位外固定支架和切开复位掌侧锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)内固定术是治疗桡骨远端C型骨折的有效手段。本研究拟通过病例对照分析，以探讨切开复位掌侧LCP内固定治疗桡骨远端C型骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院骨科2019-01—2020-11收治的76例桡骨远端C型骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)均有明确外伤史。(2)术前经X线、CT等影像学检查明确诊断[3]，且符合本研究有关手术指征[4]。(3)均为单侧、闭合性、新鲜性骨折。排除标准：(1) 病理性骨折、陈旧性骨折，以及伴有神经、血管、肌肉严重损伤者。(2)合并尺骨骨折及其他部位骨折。(3)合并心、脑、肝、肾等重要脏器器质性病变及内分泌、血液、免疫等系统严重疾病的患者。(4)随访资料不全者。研究共纳入符合上述标准的桡骨远端C型骨折患者76例，根据治疗方法分为闭合复位外固定支架组(外固定支架组，40例)和切开复位掌侧LCP内固定组(LCP内固定组，36例)。2组患者的性别、年龄、致伤原因等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法[5-6]选择臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，驱血、止血带充气加压。外固定支架组：前臂轻度旋前、腕关节尺偏并稍掌屈。通过第2掌骨打入2 枚 Schanz 螺钉，与骨干垂直及与手背呈45°方向。然后将2 枚 Schanz 螺钉经桡骨骨折近端打入，方向垂直于桡骨干与前臂呈45 °。C型臂X线机透视辅助下安装支架后行牵引手法复位。再次C型臂X线机透视确认骨折复位满意和桡骨长度轴向无短缩后,拧紧外固定支架螺丝将其固定。对有较大或不稳定骨折块患者,可予以克氏针协助固定。如出现前臂短缩,则采用延长撑开外固定支架实施复位,然后通过外固定支架背伸功能位或中立位固定,维持理想复位效果。LCP内固定组:选择掌侧入路切口，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间逐层切开。将位于桡侧远端骨折腕屈肌腱处的拇长屈肌腱向尺侧处牵开，并在桡侧起点处位置切断旋前方肌并牵向一侧,注意保护好局部血管和正中神经等重要组织，完整显露骨折断端。将骨折断端嵌压的软组织、凝血块等清除干净，牵引骨折远端并手法复位骨折，以克氏针临时固定。C型臂X线机透视确认骨折复位可靠、关节面基本恢复平整后，将合适长度的 LCP置于桡骨掌侧并以螺钉固定。逐层缝闭切口。术后均常规应用抗生素1～2 d，适时开展手指关节的屈伸功能、腕关节主动屈伸等训练，并定期复查X线片。

1.3观察指标(1)手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间。(2)术后随访6个月期间的并发症。(3)于术前、术后6个月拍摄腕关节正侧位 X 线片，测量尺偏角、掌倾角、桡骨茎突高度等影像学参数。(4)末次随访采用 Gartland-Werly 腕关节评分系统评价腕关节功能。优为 0～2 分，良为 3～8 分，可为 9～20 分，差≥21 分[7]。以(优+良)例数/总例数×100.00%计算优良率。

2 结果

2.1手术时间、术中失血量等指标外固定支架组的手术时间、住院时间均短于LCP内固定组，术中失血量少于LCP内固定组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后均进行6个月的随访，外固定支架组患者骨折愈合时间短于LCP内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较

2.2并发症术后随访期间，2组均未发生内外固定断裂、内固定松动等并发症。外固定支架组术后出现针道感染1例，腕管综合征1例，并发症发生率为5.00%(2/40)。LCP内固定组出现腕管综合征2例，屈肌腱损伤 1 例，并发症发生率为8.33%(3/36)。2组差异无统计学意义(χ2=2.387，P=0.003)。

2.3术前及术后6个月时尺偏角、掌倾角、桡骨高度2组患者术前的尺偏角、掌倾角、桡骨高度差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时2组患者的尺偏角、掌倾角、桡骨高度均较术前显著改善，其中LCP内固定组的改善效果优于外固定支架组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者尺偏角、掌倾角、桡骨高度及腕关节功能优良率比较

2.4腕关节功能末次随访时，LCP内固定组患者的腕关节功能优良率高于外固定支架组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后腕关节功能比较

3 讨论

桡骨C 型远端骨折因骨折线涉及关节面，骨折块极不稳定，而需手术治疗，以有效恢复桡骨远端尺偏角、掌倾角高度，关节面平整，而达到维持骨折复位、促进腕关节功能恢复的目的。闭合复位外固定架和切开复位掌侧LCP内固定术均是目前临床治疗桡骨远端C型骨折有效和安全的手段。

闭合复位外固定架的主要优势有：(1)切口小，手术操作简便，能够仅最大限度地保护骨折端的软组织和血液循环；而且无须再次手术取出内固定钢板。故有利于减轻患者的痛苦和经济负担。(2)手术创伤小，患者可早期进行功能训练，因此有利于缩短骨折愈合时间和促进患者早日康复。但其对侧方的稳定作用欠佳，骨折的成角畸形的矫正效果无法得到保证，且难以对无韧带附着的骨折块实施有效复位，势必影响术后腕关节功能的恢复效果。

与闭合复位外固定架比较，切开复位LCP内固定的主要优势为：(1)能够直视下对嵌插及压缩的关节面实施撬拨复位，并固定掌侧骨皮质。有利于恢复掌倾角、尺偏角、桡骨远端长度及关节面的平整，术后腕关节功能恢复效果更理想。(2)通过钢板与锁定螺钉形成一个整体，具有成角稳定、低切迹的特点，能够为骨折块复位和固定等提供理想的稳定和支持等作用，术后影像学指标改善更为显著，并可促进患者术后及时开展腕关节等功能的康复锻炼，腕关节恢复效果更好。但该术式需进行切开复位操作，切口较长、创伤较大，因此住院时间、骨折愈合时间延长。此外，手术还会对腕关节造成损伤，甚至发生肌腱断裂的情况[8]。

为探讨两种治疗方法的效果和安全性，本研究选取了近年来我院骨科收治的76例桡骨远端C型骨折患者的临床资料。通过病例对照分析，结果显示，2组患者的术后并发症发生率差异不显著。其中，外固定支架组的手术时间、术中失血量，以及术后住院时间、骨折愈合时间均优于LCP内固定组；而LCP内固定组术后6个月时的尺偏角、掌倾角、桡骨高度，以及腕关节功能均优于外固定支架组。差异均有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[9]。表明两种术式用于对桡骨远端C型骨折患者，各有优势和不足。应根据患者的自身条件及具体病情等情况，选择合适的治疗方式。对手术耐受性差无法行钢板内固定的老年患者，或手法复位理想而且外固定维持复位效果确切等患者，可选择闭合复位外固定架治疗。而对于粉碎性骨折损伤程度较严重和移位明显，以及桡骨下端关节面破坏；或手法复位失败，或虽然手法复位成功，但外固定无法维持可靠复位等患者，应选择切开复位掌侧LCP内固定治疗[10-12]。

综上所述，对桡骨远端C型骨折患者，闭合复位外固定支架和切开复位掌侧LCP内固定术均可获得满意效果，其中闭合复位外固定支架术的创伤小，患者术后恢复快；而切开复位掌侧LCP内固定术有利于恢复患者的腕关节功能。应根据患者的年龄、骨折类型、全身条件等情况，选择合适的治疗方式。