吴靖宇 周占锋 苗建华 李凤新

郑州大学附属郑州中心医院骨科 郑州 450000

桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，由于松质骨、皮质骨在此交汇，低能量损伤即可导致骨折，约占上肢急诊骨折的1/6[1]。桡骨远端A型骨折端稳定且不累及关节面，故可采用手法复位、石膏(夹板)外固定治疗；但对于B、C型桡骨远端不稳定骨折患者，因手法复位、石膏(夹板)外固定无法精确复位塌陷的关节面，而且长期外固定可导致腕关节僵硬和功能障碍。基于此，Henry入路锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP)内固定术目前已成为桡骨远端不稳定骨折患者的主要治疗手段。但术中是否切开旋前方肌仍存在争议[2]。本研究通过病例对照分析，进一步探讨Henry入路保留旋前方肌掌侧LCP内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-03—2020-09郑州中心医院骨科行Henry入路掌侧LCP内固定术的62例桡骨远端骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据病史、临床表现，以及X线、CT等影像学检查结果确诊为B、C型桡骨远端骨折。(2)均为闭合性、新鲜单侧骨折。(3)由同一组医师成功完成Henry入路掌侧LCP内固定术。排除标准：(1) A型及陈旧性、病理性桡骨远端骨折；或伴有神经、血管、肌肉严重损伤的患者。(2)存在尺骨骨折及其他部位骨折的患者。(3)重要脏器功能不全及内科系统严重疾病的患者。将符合纳入标准的62例患者根据是否切开旋前方肌分为2组，A组(32例)术中切开旋前方肌，B组(30例)术中不切开旋前方肌。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法臂丛麻醉或全麻，患者取仰卧位外展患肢。上臂近端放置气压止血带，常规消毒、铺巾。采用患侧Henry入路，沿桡侧腕屈肌与桡动脉间隙进入。将桡侧腕屈肌向尺侧牵开，注意保护正中神经，显露旋前方肌。A组：在旋前方肌桡侧止点约5mm处，沿旋前方肌桡侧纵向切断。骨膜剥离器将旋前方肌向尺侧剥离牵开，完全显露桡骨远端骨折端掌侧面。直视下牵引复位，根据骨折类型，用2～4枚克氏针临时固定。C型臂X线机透视骨折复位满意，掌倾角、尺偏角恢复至正常范围，以桡骨远端“分水岭”为解剖标志，放置掌侧LCP，于近端锁定加压结合孔打入1枚皮质骨拉力螺钉，使钢板与骨面贴合。然后于骨折远端打入4～5枚锁定螺钉，螺钉长度不穿出背侧骨皮质，近端打入3枚以上螺钉固定。C型臂X线机再次透视骨折复位及螺钉长短适宜，拔出克氏针，2-0可吸收线缝合旋前方肌，关闭切口。B组：显露旋前方肌后，沿其远端止点做横行切口，若远端有破裂损伤，可根据裂口大小适当横行延长。用骨膜剥离器由远及近推开旋前方肌，建立肌肉-骨隧道，显露桡骨远端骨折端。手法牵引配合克氏针撬拨复位，满意后克氏针临时固定。沿桡骨远端“分水岭”，从肌肉-骨髓道插入掌侧LCP。在近端结合孔附近纵向劈开旋前方肌约5 mm，打入1枚皮质骨拉力螺钉。C型臂X线机透视见LCP位置及骨折复位满意后，于骨折远、近端依次打入3枚以上螺钉固定，拔出克氏针，依次缝合切口。2组患者术后24 h即可行指间关节、掌指关节功能锻炼。术后第3 天根据疼痛程度可逐渐开始腕关节屈伸及旋转功能锻炼。

1.3观察指标及疗效评价(1)手术时间、术中出血量和术后骨折愈合时间。(2)术后4周、3个月、6个月进行随访，观察腕关节屈伸、前臂旋转活动范围和握力。(3)术后6个月以Gartlad-Werlery评分标准[3]评价腕关节功能：无痛，无活动受限(0～2分)，为优。偶尔疼痛，骨折愈合良好，轻度活动受限，无功能障碍(3～8分)，为良。偶尔疼痛，骨折轻度畸形愈合，一定的活动受限，腕无力，轻微的日常活动受限(9～20分)，为可。疼痛，骨折畸形愈合，活动受限，功能丧失，日常活动明显受限(≥21分)，为差。

2 结果

2.1手术时间、术中出血量和术后骨折愈合时间B组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间少(短)于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术中情况及术后骨折愈合时间比较

2.2术后腕关节功能恢复情况B组患者术后4周、3个月时的腕关节屈伸、前臂旋转活动范围、握力均大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；但术后6个月2组的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后腕关节屈伸、前臂旋转活动范围、握力比较

2.3术后6个月时的腕关节功能2组患者的腕关节功能优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者的腕关节功能比较

3 讨论

近年来，随着人们对腕关节功能要求的提高，接受手术治疗的桡骨远端骨折患者日益增多。胡海洋等[4]认为，对于桡骨远端关节面台阶>2 mm、手法难以复位的不稳定性骨折患者，需实施手术治疗，以达到骨折复位、坚强固定，以及有利于早期功能锻炼和恢复腕关节功能的目的。

桡骨远端骨折的手术入路有桡侧、背侧两种。桡骨远端背侧肌腱贴近骨面，伴有骨性凸起的Lister结节，手术操作空间较小，放置钢板后易激惹、损伤肌腱，而出现肌腱粘连、关节僵直、拇长伸肌腱断裂、损伤桡神经浅支等并发症。有研究发现，作为辅助切口，背侧入路应用于桡骨远端粉碎骨折合并背侧不稳定骨块，可有效显露背侧骨折块，并易于观察掌侧钢板对背侧骨块的固定情况及螺钉长短，有助于缩短手术时间和提高骨折固定效果[4-5]。

桡骨远端掌侧骨面皮质厚且平坦，空间较大，骨折粉碎程度较背侧轻，经掌侧入路易复位固定骨折块，且钢板更贴附于骨面，可有效保护屈肌腱。因此掌侧入路(直接入路和Henry入路)目前已成为桡骨远端骨折手术主要方式。文献资料显示，直接掌侧入路经前臂屈肌腱间隙进入，因骨折端位置较深，直接显露并向桡侧牵拉神经，可增加术后正中神经症状风险；术中为显露桡骨远端关节面，需切开部分腕横韧带，故会增加显露手术用时[6]。Henry入路经桡侧腕屈肌腱和桡动脉间隙进入，桡骨远端骨折处位置表浅，正中神经由桡侧腕屈肌保护向尺侧牵开，手术显露时间较短，且不会激惹正中神经。我们采用Henry入路，可充分显露桡骨远端掌侧面，并根据术中背侧骨块复位情况，选择性采用背侧辅助切口，骨折均获得良好复位和固定，未发生肌腱粘连、断裂及正中神经症状。

旋前方肌是前臂掌侧深层的四边形肌肉，具有前臂旋前和维持下尺桡关节稳定性的功能。其发挥功能的基础是正常的解剖结构。关于术后是否修复旋前方肌，尚有不同意见。Armangil等[7]研究认为，对桡骨远端骨折术后行旋前方肌修复患者，旋前力量及旋前耐力分别降低18.5%、12.9%。李当科等[8]的研究结果则显示，切开旋前方肌后缝合与否，均会发生肌肉萎缩、瘢痕化而丧失或大部分丧失功能，使肌力及前臂旋转功能较健侧均下降，但2组间的旋转活动度差异无统计学意义。也有报道[9]认为，术中修复旋前方肌可增强中长期腕关节活动角度，改善中短期关节功能，减轻患者中短期疼痛，提升术后体验感。

对于术中是否切开旋前方肌，有报道认为，术中不切开旋前方肌可保留骨折端血供，有利于骨折愈合；肌肉覆盖内固定物，可避免肌腱、神经激惹并发症[10]。应晓洲等[11]对切开和保留旋前方肌的效果进行比较，发现保留旋前方肌可减少术后腕部及手部肿胀及疼痛，降低腕管综合征发生风险，有利于保护骨折端血供、促进骨折愈合及早期进行功能锻炼。

本研究结果显示，B组患者术后4周、3个月的腕关节屈伸范围、旋转活动范围、握力均大于A组，是因为A组术中切开旋前方肌，可造成剥离骨面的肌肉挛缩，缝合困难。勉强缝合可造成旋前方肌撕裂，而影响旋前方肌的功能。B组保留了旋前方肌的完整性，有利于提升术后早期腕关节的活动度及握力。关于术后6个月时2组患者的腕关节屈伸范围、旋转活动范围、握力，以及腕关节功能优良率差异无统计学意义，考虑为旋前方肌瘢痕愈合或其功能被旋前圆肌代偿所致。另外，需要说明，不切开旋前方肌可增加术中骨折复位难度，因此对于桡骨远端粉碎C型骨折合并背侧骨块的患者，术中需辅助背侧切口。

综上所述，Henry入路保留旋前方肌掌侧LCP内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折，可保留旋前方肌的解剖结构和生理功能，减少术中出血量，缩短术后骨折愈合时间，有利于腕关节功能早期恢复。