郭文帅

河南巩义市人民医院普外科 巩义 451250

右半结肠癌是指发生在盲肠、升结肠、结肠肝曲的恶性肿瘤。由于右半结肠的肠腔大，又以隆起型多见，易发生出血及感染，因此以腹痛、贫血、低热、腹部肿块为主要临床表现。早期诊断并采取以手术切除为主的综合治疗是改善患者预后的关键[1]。腹腔镜D3淋巴结清扫加完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)是目前临床最常用的手术方式，但因右半结肠的解剖层次复杂、血管变异多、淋巴结清扫难度大，因此，做好手术入路的合理选择对提高治疗效果意义重大[2-3]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨腹腔镜尾侧入路联合中间翻页式清扫(尾侧中间联合入路)右半结肠癌根治术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院普外科2017-11—2020-09行腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据临床表现、术前CT和结肠镜病理检查确诊为右半结肠癌。(2)ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。(3)均由同一组医生成功完成D3淋巴结清扫加CME右半结肠癌根治术。排除标准：(1)肿瘤已浸润周围器官，需联合器官切除者。(2)合并肠梗阻、肠穿孔者。(3)肿瘤远处转移者。将符合上述纳排标准的60例患者根据不同入路分为尾侧中间联合入路组(观察组)和传统中间入路组(对照组)，各30例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线比较

1.2方法气管插管全身麻醉，取双下肢分开、头低足高15°、左倾15°仰卧位。脐下5 cm做纵切口建立人工气腹，压力13～15 mmHg，置入12 mm trocar作为观察孔，置入3D腹腔镜探查。于左锁骨中线脐上6 cm、脐下4 cm分别放置一5 mm、12 mm Trocar。右锁骨中线平脐处放置10 mm Trocar,分别作为主、辅助操作孔。术者在患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手位于两腿之间。观察组采用尾侧中间联合入路：(1)将小肠推向上腹，提起回盲部，由右侧肠系膜根部和后腹膜交汇处的Toldt线切入，从内、外、头侧展开Toldt间隙，左到肠系膜上静脉左侧，右至右结肠旁沟腹膜反折，上达十二指肠上缘，内侧紧贴十二指肠自胰腺前筋膜层进入胰头、钩突前方。于十二指肠外侧顺Toldt间隙游离至结肠肝曲，形成背侧面游离，于十二指肠前方置腔镜纱为指引。(2)将右侧肠系膜翻转至肠系膜腹侧面，于回结肠血管下的系膜皱褶处切开肠系膜前叶，与尾背侧分离的Toldt间隙贯通。顺肠系膜上静脉向上裸化清扫淋巴结，离断回结肠静、动脉。助手牵拉右侧肠系膜，向上继续翻页式清扫淋巴结，离断右结肠静、动脉。向上裸化胃结肠静脉干与分支并与后部的胰十二指肠前间隙贯通。(3)于胃网膜右血管弓外打开胃结肠韧带，分离右侧横结肠后间隙，和游离的Toldt间隙贯通。离断肝结肠韧带，完成D3淋巴结清扫加CME。适当延长脐下5 cm的纵切口完成肠管切除和消化道重建[4-5]。对照组采用传统中间入路：以后腹膜与右侧肠系膜根部间的交界处进入。切开右髂窝肠系膜根部的附着处进入Toldt间隙。然后拓宽直至将十二指肠横部上方的胰腺体部充分显露。与肠系膜上静脉和回结肠血管间切开结肠系膜并经Toldt间隙进入后与尾侧入路汇合，余操作步骤同观察组。具体手术方法参考文献[6]。

1.3观察指标(1)术中情况及术后临床指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数，以及术后排气时间、进食时间和住院时间。(2)并发症：切口感染、炎性肠梗阻、泌尿系统感染发生率。(3)预后效果：随访12个月，统计患者的总生存率和无瘤生存率。

2 结果

2.1术中情况及术后临床指标观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后排气时间、进食时间、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的术中情况及术后临床指标比较

2.2并发症发生率观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

2.3预后效果观察组剔除脱落病例1例，总生存率为96.55%(28/29)、无瘤生存率为93.10%(27/29)；对照组剔除脱落病例2例，总生存率为89.29%(25/28)、无瘤生存率为85.71%(24/28)。差异均无统计学意义(χ2=0.308、0.228，P=0.579、0.633)。

3 讨论

右半结肠癌属于消化道恶性肿瘤，D3淋巴结清扫加CME右半结肠癌根治术的实施，极大改善了患者的预后效果。随着腹腔镜手术的普及开展，腹腔镜D3淋巴结清扫加CME右半结肠癌根治术因具有创伤小、可准确进入解剖结构层面、规范结扎系膜根部血管和进行淋巴结清扫，以及并发症少、患者康复时间短等优势，已成为目前治疗右半结肠癌的主要手段[7-9]。由于腹腔镜右半结肠癌根治术需处理的血管繁多，解剖层次复杂，又涉及输尿管、胰腺、十二指肠等多个重要器官和组织，因此选择合适的手术入路，对高质量完成D3淋巴结清扫加CME右半结肠癌根治术尤为重要[10]。

传统中间入路是优先处理、离断血管，并由下而上沿肠系膜上静脉外科干分离出各个动、静脉分支，符合“No touch”原则，有利于处理解剖变异的血管。但在寻找Toldt间隙时，需从回结肠血管的下方切开系膜，可导致进入错误的层面而影响手术操作。故对术野暴露和解剖层面的识别水平要求较高，需术者及其团队经过较长的学习曲线才可熟练掌握[11]。尾侧入路的优势为，由后腹膜与右侧肠系膜根部间的交界处进入，便于进入正确的层面，有利于保持系膜的完整性和避免损伤腹膜后器官。但在侧腹膜及血管根部处系膜未打开的情况下，进入胰十二指肠前间隙，由于手术操作空间有限而易引发Henle干出血，给手术造成困难。腹腔镜尾侧中间联合入路行D3淋巴结清扫加CME右半结肠癌根治术集尾侧入路和中间入路的优势于一体，既可发挥尾侧入路易进入正确解剖层面，操作流畅的优势，又突出了中间入路便于处理血管的长处[12]。

本研究回顾性分析了近年来我院普外科行腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料。对腹腔镜尾侧中间联合入路和传统中间入路右半结肠癌根治术的临床效果进行比较。结果显示，2种入路患者的术后排气时间、进食时间、并发症发生率、住院时间，以及随访12个月期间的总生存率和无瘤生存率等指标比较，差异均无统计学意义。但行腹腔镜尾侧中间联合入路患者的术中出血量较传统中间入路少，手术时间较传统中间入路短，淋巴结清扫数量较传统中间入路多，差异均有统计学意义。充分表明腹腔镜尾侧中间联合入路的良好效果及可行性。分析原因在于：(1)尾侧入路先拓展Toldt间隙，具备一个无血管层面，在助手牵引下可清晰显露术野便于分离。有助于避免传统中间入路术中在扩展Toldt间隙时损伤腹膜后脏器，并可精准辨认变异的血管和控制出血。(2)尾侧入路不但易于进入并扩展Toldt间隙使系膜“页片化”，便于采取中间翻页式清扫；而且因血管后方空虚、肠系膜松弛，故利于血管裸化和结扎、淋巴结清扫，以及缩短手术时间。(3)腹部血管存在单支、双支或多支，解剖结构复杂。尾侧中间联合入路因能准确进入和游离Toldt间隙，不但因血管暴露更充分利于控制出血，而且对胰头、十二指肠等脏器和组织的保护性好，安全性高。(4)尾侧中间联合入路可利用“双面夹击”与横结肠后间隙、右结肠后间隙贯通，能确保CME质量，淋巴结清扫更彻底，故利于提升预后效果[13]。

综上所述，腹腔镜尾侧中间联合入路右半结肠癌根治术患者的术后排气时间、进食时间、住院时间、并发症发生率，以及术后随访12个月期间的总生存率、无瘤生存率等指标，与传统中间入路差异均无统计学意义；但其具有手术时间短、手术创伤轻、淋巴结清扫数多等优势。该结论仍需进行前瞻性随机对照研究等予以证实。