韩婉青

河南科技大学第一附属医院心外科 洛阳 471000

随着人民生活水平的逐渐提高、生活方式的改变，以及人口老龄化逐年加剧等因素影响，心血管系统疾病逐渐成为对人类生命安全威胁较大的疾病之一[1]。其中冠心病为常见的心血管系统疾病，临床多采用非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗。该术式虽具有创伤小和术后恢复快等优势，但术后易发生神经系统并发症与心血管不良事件[2]。基于此，术前多给予抗血小板药物治疗。氯吡格雷为常用的抗血小板药物，可抑制血小板聚集，改善血液循环，防止患者血液高凝状态。但有研究发现，若持续应用氯吡格雷至手术前1 d，则会增加术中、术后出血概率[3]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨术前氯吡格雷不同停药时间对非体外循环下冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症与心血管不良事件发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2021-01我院行非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者的临床资料。纳入标准：(1)均经心脏超声等检查确诊为心血管疾病。(2)均行非体外循环下冠状动脉旁路移植术，术前均常规应用氯吡格雷。(3)术前无陈旧性脑梗塞等颅脑血管疾病。排除标准：(1)术中需联合心脏瓣膜置换术等其他类型手术。(2)术中循环体征不稳。(3)凝血功能障碍的患者。研究共纳入符合上述标准的151例患者，根据术前氯吡格雷不同停药时间分为A组(51例，停药时间<3 d)、B组(50例，停药时间3～5 d)、C组(50例，停药时间5～7d)。3组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 3组患者的基线资料比较

1.2方法3组患者均行非体外循环下冠状动脉旁路移植术。3组术前均口服氯吡格雷(批号：H20203269，南京正大天晴制药有限公司)，75 mg/次，1次/d。A组术前停用氯吡格雷时间<3 d，B组术前3～5 d停用氯吡格雷，C组术前5～7 d停用氯吡格雷。

1.3观察指标(1)围术期资料(输血量、机械通气时间、住院时间)。(2)术前心梗发生率。(3)术前及术后第1天、第2天抽取2 mL肘静脉血，在3 h内以三磷酸腺苷为诱导剂，应用血小板聚集仪(Chrono-Log公司、原装试剂)以光比浊法检测血小板聚集率。(4)术后神经系统并发症(认知功能障碍、周围神经系统损伤、焦虑、抑郁)和心血管不良事件(室性心律失常、房性心律失常)发生率。

2 结果

2.1围术期资料C组输血量少于A组、B组，机械通气时间、住院时间短于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组围术期资料比较

2.2术前心梗发生率和手术前后血小板聚集率3组术前心梗发生率和血小板聚集率差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天、第2天，C组血小板聚集率均低于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者术前心梗发生率和手术前后血小板聚集率比较

2.3术后神经系统并发症及血管不良事件发生率C组术后神经系统并发症和心血管不良事件发生率均低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组术后神经系统并发症及心血管不良事件发生率[n(%)]

3 讨论

冠心病是临床常见的心血管系统疾病，是因为脂质代谢障碍，致使血液中脂质沉淀于动脉内膜上，造成冠状动脉粥样硬化、动脉血管狭窄，血液循环障碍，导致心脏缺血而诱发[4-8]。随着外科技术的发展，非体外循环下冠状动脉旁路移植术因可促进血液循环恢复，防止桥血管再狭窄，临床效果较佳等优势，已广泛应用于老年冠心病患者的治疗。诸多研究发现，在行非体外循环下冠状动脉旁路移植术时，术前抗血小板治疗对改善机体血液循环和稳定内环境尤为重要[9-13]。抗血小板药氯吡格雷属前体药物，可在肝内转换为活性物质，抑制血小板二磷酸腺苷的受体，对血小板寿命产生影响，进而防止血小板聚集，促进血液循环，降低冠状动脉粥样硬化发生率，减少动脉闭塞发生风险，有效改善血液高凝状态[14-16]。

为探讨术前氯吡格雷不同停药时间对非体外循环下冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症与心血管不良事件发生率的影响,本研究进行了病例对照分析。结果显示，3组患者术前的心梗发生率和血小板聚集率差异均无统计学意义。但 C组患者的输血量少于A组、B组，机械通气时间、住院时间短于A组、B组，术后第1天、第2天患者的血小板聚集率均低于A组、B组，术后神经系统并发症和心血管不良事件发生率均低于A组、B组。以上差异均有统计学意义。充分表明术前5～7 d是停用氯吡格雷的最佳时机。分析原因在于：(1)氯吡格雷可选择性与血小板表面腺苷酸环化酶耦联的二磷酸腺苷受体结合，进而产生不可逆遏制血小板聚集的效果。术前应用可促进冠状动脉搭桥术后桥血管通畅，降低血小板聚集率，进而改善血管阻塞和机体的血液高凝状态。但若在等待手术期间持续应用，手术过程中易因血液循环通畅程度高，增加术中出血量和手术风险。而术前5～7 d停用氯吡格雷，则可使患者血流动力学趋于稳定，降低术中出血风险，促进患者恢复。(2)术前5～7 d停用氯吡格雷，可促使患者血小板功能恢复正常、降低患者术后潜在出血风险、避免患者局灶性缺血，以及因供血不足所导致的术后神经功能障碍与心血管不良事件。

综上所述，非体外循环下冠状动脉旁路移植术前停用氯吡格雷5～7 d的优势较为明显，可下调输血量，降低术后血小板聚集，减少术后神经系统并发症与心血管不良事件发生率，有利于加快患者术后康复进程。