刘浩 闫亮

郑州大学第一附属医院泌尿外科一病区 郑州 450052

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome，NCS),是指腹主动脉(AA)与肠系膜上动脉(SMA)间的左肾静脉(LRV)在汇入下腔静脉时，由于AA与SMA间的夹角减小受到挤压，静脉血液回流受阻，引起LRV内压增高所产生的一系列临床症候群，包括反复血尿、直立性蛋白尿、左侧腰腹部疼痛不适，以及左生殖静脉曲张等。多见于瘦长体形的青春期人群[1]。青少年男性NCS患者多继发左精索静脉曲张。LRV外支架固定术是有效的治疗手段[2]，可采用开放手术或腔镜手术，亦可联合左精索静脉高位结扎术。本研究通过病例对照分析，以探讨不同术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-08—2021-08于我院行LRV外支架固定术的60例NCS继发左精索静脉曲张的青少年患者的临床资料。纳入标准：(1)患者的病史、临床表现、LRV彩超和泌尿系CTA检查结果均符合NCS的诊断标准[3]。并经彩超检查确诊为左精索静脉曲张，精索静脉扩张处最大内径均>2.0 mm。(2)尿常规提示尿隐血阳性(++～+++)、尿蛋白阳性(++～+++)。(3)精液分析检查提示精子活动率(A级+B级精子比率)<50%。排除标准：(1)引起血尿及蛋白尿的其他泌尿系统疾病，心脑血管等系统疾病。(2)其他原因引起的精索静脉曲张。(3)随访过程中失联的患者。根据不同手术方案其分为3组，每组20例。A组行腔镜手术联合左精索静脉高位结扎术，B组行腔镜手术联合开放左精索静脉高位结扎术，C组单纯行腔镜LRV外支架固定术。3组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 3组患者的基线资料比较

1.2方法3组均行腔镜LRV外支架固定术：全麻，先取右侧卧位，腔镜下将直径10 mm的人工血管截取合适长度，纵行劈开，套于分离后的LRV外侧，调整至合适位置后固定。具体手术方法参考文献[4]。A组联合腔镜左精索静脉高位结扎术：改为头低脚高位，腔镜下分离左精索静脉，以7号丝线行高位双重结扎。B组联合开放左精索静脉高位结扎术：改为仰卧位，采用常规开放手术分离左精索静脉，以7号丝线行双重高位结扎。C组：在人工血管固定成功后，结束手术。术后随访1～24个月，平均12个月，定期复查泌尿和生殖系统超声、尿常规，以及精液分析。

1.3观察指标术前及术后的AA与SMA间夹角、尿隐血和尿蛋白阳性例数，以及精子活动率和精索静脉内径。

2 结果

2.1NCS治疗效果3组手术均获成功，3组AA与SMA间的夹角均较术前明显增大，尿隐血及尿蛋白阳性例数均较术前明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组NCS治疗效果比较

2.2继发性精索静脉曲张治疗效果术后3组患者的精子活动率及精索静脉内径均优于术前，其中A组患者的上述指标均明显优于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 继发性精索静脉曲张治疗效果比较

3 讨论

NCS又称LRV压迫综合征，多见于瘦长体形者，易发于青春期。任何导致LRV受压的因素均可引起NCS[5]，主要有两种形式，其中最常见的前NCS(即本研究中的类型)是指随着患者年龄、身高的增长和体形变化, AA与SMA间的夹角不能完全被肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜等物质填充，较前减小，经过此夹角的LRV受到挤压，血液回流受阻，静脉内压增高所产生的一系列临床症候群，症状可随着年龄增长加重。由于临床较为少见，故比较容易误诊、漏诊。目前主要通过彩色多普勒超声、泌尿系CTA或MRA等影像学检查发现，尚未有统一的诊断标准及管理办法；大家比较认可的是彩超提示肾门处和受压处LRV直径比值>4∶1，受压处和肾门处LRV血流速度比值>4∶1[6]。有研究指出，在矢状面测量时，AA与SMA间的夹角<45°时才能诊断；如果角度<35°，则足以明确诊断。Kim等[7]指出，夹角的角度<39°对于检测症状性NCS具有92%的敏感性和89%的特异性。随着现代影像学技术的发展，泌尿系CTA相比于彩色多普勒超声检查，在夹角的角度测量上更准确，也能更好地反映出LRV受挤压的程度。

精索静脉曲张是泌尿外科常见的一种血管疾病，约90%发生在左侧。精索静脉为男性的生殖腺静脉，功能为从其相应的睾丸运输静脉血至下腔静脉或其分支。当血液回流受阻时，会导致其异常扩张、伸长和迂曲，从而引起患者睾丸坠胀感及疼痛感、下腹部隐痛不适、精子质量下降，甚至不育等[8-9]。精索静脉曲张可通过体格检查及彩色多普勒超声检查发现。根据病因可分为原发性精索静脉曲张(具体原因尚不明确)和继发性精索静脉曲张。继发性精索静脉曲张的原因主要有NCS、精索静脉受周围组织器官或肿瘤压迫等。随着临床相关检验及影像学检查水平的提高，当男性青少年发现精索静脉曲张后，推荐进一步完善LRV彩色多普勒超声[10]及泌尿系CTA或MRA检查，明确诊断，避免漏诊而影响治疗。

关于NCS原发病的治疗，国内外尚无统一的标准。目前主要有非手术治疗、外科手术治疗，以及介入治疗等方式[11]。对无症状或仅有轻度症状的患者，可采取非手术治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用于改善直立性蛋白尿，阿司匹林(Asipilin)用于改善肾灌注。介入治疗主要是指血管内支架植入术，但患者需要在血管内支架植入后服用抗凝药物及抗血小板药物。外科手术治疗包括开放手术、腹腔镜手术等。自Scultetus等[12]于2001年首先报道了腹腔镜下LRV外支架固定术治疗NCS以来，随着腔镜技术的发展，腔镜手术应用更多、更为广泛，目前已成为治疗NCS的主要术式之一[13]。

NCS引起的继发性左精索静脉曲张(尤其是中、重度曲张)，可进一步导致患者左侧睾丸坠痛、精子质量下降，甚至不育等。但目前尚无统一的治疗方案，其手术方案亦未达成共识。在原发疾病治疗基础上，可予以观察，也可积极手术治疗。但对于腔镜手术治疗NCS继发左精索静脉曲张的相关报道较少。

本研究中，3组患者术前均诊断为NCS继发左精索静脉曲张，经不同手术方式的治疗和进行定期随访观察后，发现腔镜下LRV外支架固定术联合左精索静脉高位结扎术是治疗NCS继发左精索静脉曲张的理想方式。其主要优势为：(1)术野清晰，无须阻断肾动脉，避免了肾再灌注损伤。(2)创伤小、术后恢复快，能有效降低术后并发症。不仅增大了AA与SMA间的夹角，使尿隐血及尿蛋白减少或消失，预防肾脏损害；同时治疗了继发性左侧精索静脉曲张。与传统开放左精索静脉高位结扎术和观察等待比较，对精子质量改善和精索静脉内径减小也更明显。有研究结果显示，还可显著降低精索静脉曲张的复发率和提高配偶受孕率[10]。

综上所述，腔镜下LRV外支架固定术联合左精索静脉高位结扎术是治疗NCS继发左精索静脉曲张安全、有效的手术方式。目前国内外尚无对NCS继发左侧精索静脉曲张诊疗的指南或共识，本结论尚有待进一步探讨与研究予以证实。