吕楠， 杨阳， 尚清， 万凯， 马彩云

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders,ASD)是一种神经发育障碍性疾病，主要特征是社会交往障碍、兴趣范围狭窄和重复刻板行为[1]。ASD发病率不断攀升，男女比例约为4∶1，占我国精神残疾类别疾病的首位[2]。ASD病因不明，可能与遗传生物学因素和环境因素有关[3]。目前该病尚无特异性治疗方法，多针对核心症状进行特殊教育及行为矫正干预训练为主。

大多数ASD儿童常存在社会交往涉及感觉方面的问题，表现为眼球追视能力障碍、听觉反应延缓、触觉前庭觉发育失调、本体觉发育滞后、平衡功能障碍等[4-5]；ASD儿童的运动技能障碍常表现为早期运动落后、运动协调障碍及视动整合障碍等[6-7]，以上感觉运动障碍均在不同程度上影响他们的生活、学习及社会交往[8-9]。目前国内大多数研究是针对ASD儿童社会交往等核心功能障碍的训练，在运动技能层面的研究较少，故本研究在核心功能障碍训练基础上融合感觉运动训练，探讨其对ASD儿童感觉系统发育、运动技能等方面的作用，以指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2019年10月在本院康复中心住院的ASD患儿60例，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组中男26例，女4例；年龄3.1～5.6岁，平均(3.9±0.8)岁;儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale，CARS)评分为(41.51±4.27)分，孤独症行为评定量表(autism behavior checklist，ABC)评分为(75.24±3.35)分。对照组中男27例，女3例；年龄3.0～5.5岁，平均(3.8±1.0)岁；CARS评分为(40.66±4.84)分，ABC评分为(74.92±3.26)分。两组患儿性别、年龄、病情程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据美国《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-Ⅴ)中ASD的诊断标准[10]。

1.3 纳入标准 (1)符合ASD的诊断标准；(2)年龄3～6岁；(3)入组前未曾康复治疗；(4)监护人及患儿对治疗方法及分组知情同意，配合治疗同时治疗期满3个月；(5)本研究通过我院医学伦理审批。

1.4 排除标准 (1)精神发育迟缓、语言障碍者；(2)遗传性代谢病；(3)重度听视功能障碍及精神神经器质性疾病；(4)骨折、外伤急性期。

1.5 方法

1.5.1 对照组 应用行为分析方法、语言理解认知训练、作业手功能指导、引导式教育训练。每节课时20 min，每日2次，每周训练6 d，30 d为1个疗程，每个疗程结束后休息20 d，共治疗3个疗程。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上增加感觉运动训练：(1)动作协调、稳定性训练：如双脚走直线、青蛙跳、爬行训练及适当的负重步行训练；(2)声带功能和气息、音量训练：做大量蹦跳运动、边跳边说等；(3)注意力训练：单脚站立、单/双脚蹦跳、拍球、自/互抛接球、跳绳、独走平衡木等；(4)身体平衡和空间感知觉能力训练：翻跟头、攀岩、独走平衡木、原地交叉摆臂踏步走、上下楼梯、跑步等;(5)口部活动训练：口部运动如噘嘴、鼓腮、咂嘴、吹泡泡等，舌部运动如伸收舌、舔嘴唇、弹响舌等，下颌运动如捏下颌、揉面颊等。每节课时20 min，每日2次，每周训练6 d，30 d为1个疗程，每个疗程结束后休息20 d，共治疗3个疗程。

1.6 疗效评估

1.6.1 感觉统合能力发展评定量表 本量表要求与患儿共同生活半年以上的同一家长填写，评定内容共58项，包含4个方面(前庭功能失衡、触觉防御过分、本体感觉失调、学习能力发展不足)，按照“从不、很少、有时候、常常、总是如此”，计分为1～5分，得分越高提示感觉统合能力越好[11]。

1.6.2 粗大运动功能测试 采用Peabody粗大运动发育量表(Peabody developmental measure scale-gross motor，PDMS-GM)进行粗大运动功能的评估，评估项目由姿势、移动和实物操作3个分测试组成，各运动能区中每个项目都分为0分(如果根本就没有完成动作的意识，也没有迹象表明这个动作正在发展出来)、1分(如果有明确的意愿去做，但未能完成动作)、2分(如果被测试儿童能够全部完成特定的动作)三档。根据每次测得的原始分、相当年龄及百分位提高的分数及百分位评价早期干预的有效性[12]。

1.6.3 精细运动功能测试 采用Peabody精细运动发育量表(Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM)进行精细运动功能的评估，包括抓握能区26项和视觉运动统合能区72项，根据患儿完成动作情况依评分标准进行0、1、2三级评分[13-14]。

1.6.4 评估方法 由两名固定的有资质的康复治疗师进行测评。两组患儿均在治疗前、治疗3个月后同时采用感觉统合发展评定量表、PDMS-GM、PDMS-FM进行功能评估。

2 结果

2.1 感觉统合能力发展评定量表结果 治疗前两组患儿感觉统合能力发展评定量表中4个方面评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿感觉统合能力发展评定量表中4个方面评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后感觉统合能力发展评定量表评分比较分)

2.2 PDMS-GM量表评估结果 治疗前两组PDMS-GM量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组PDMS-GM量表评分高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后PDMS-GM量表评分比较分)

2.3 PDMS-FM量表评估结果 治疗前两组PDMS-FM量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组PDMS-FM量表评分高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后PDMS-FM量表评分比较分)

3 讨论

ASD病因不明，是一种复杂的涉及社会交往、语言认知、感觉、运动能力等多方面的神经发育障碍性疾病，其中感觉缺陷和运动认知功能障碍会严重阻碍ASD儿童综合能力的发展[15]。目前多针对核心症状予以行为矫正和特殊教育治疗，对于感觉、运动技能能力方面的问题干预训练较少[6,16]。

感觉、运动技能的学习是通过不同感觉器官(如视、听、触、前庭等)接收感觉信息后传输入大脑，而这些感觉刺激信息在大脑做出选择、联系、统一和协调的处理加工，及时组织传出冲动，形成整体的主观知觉，协同有效地对大脑发出的指令做出适应性反应，诱发正常的运动模式[6,17]。

儿童早期运动发育是感觉发育的重要表现，也是促进感觉发育从低级到高级、简单到复杂的必备条件。感觉运动能力发展的关键时期是学龄前期，感觉运动学习是学龄前期儿童认知学习的基础，学龄前儿童多以真实的外在感觉认识身处的外界环境，再通过自身运动增加感觉、直觉以及复杂运动的经验，最后随着感觉、知觉与运动的交流融合认知学习文字、抽象事物等[18]。越来越多的研究表明，ASD人群除了高认知水平的差异外，可能表现出非典型的知觉和感觉运动控制问题，感知觉异常、运动技能障碍也会影响到ASD儿童的理解能力、认知发展和行为[19-21]。

部分ASD儿童在发育早期伴有明显的运动发育落后(如肌张力低、姿势控制差、运动技能低下、动作协调稳定能力低、运动耐力差、视觉-运动整合差等)，伴随年龄的成长，突出的发展性运动协调障碍，影响到如功能性游戏、学习写字、运动技巧等社会性功能发展[9,22-24]。有研究显示感觉运动训练有助于ASD儿童对自身肌肉、关节、韧带的活动、发音器官(口腔、舌头、牙、齿、面颊)及身体位置的认知来逐步积累感觉经验，提高机体协调控制能力和核心肌群稳定性，促进语言认知和社会交往能力的发展[25-26]；强化、高速、标准的运动训练，可促进平衡及空间知觉能力的发展，有助于发展听视觉的有意注意，从训练中学会听指令，改善ASD儿童多动、注意力不集中症状，也能减轻自其刻板、异常行为[27-28]；有组织、精心设计的运动训练，可逐步改变ASD儿童的感觉阈限，扩大ASD儿童的感知觉范围，增加感知内容，提高认识、认知能力[29-30]。

本研究在核心功能障碍训练基础上采用感觉运动训练的理念，针对ASD儿童存在的感觉运动发育情况进行个体化评估，找出存在问题，通过游戏设计有针对性的感知觉、运动干预治疗方案，为其提供足够的感觉刺激和自由探索环境及运动的机会。研究结果提示在核心功能障碍训练基础上采用感觉运动训练可以改善ASD儿童的前庭功能、触觉、本体觉及学习能力，提高ASD儿童的运动技能。

ASD儿童主要是存在沟通、社会交往等核心功能障碍，同时还有不同程度与其核心功能障碍相互作用的感觉、运动技能障碍。尽早对ASD儿童进行感觉、运动技能障碍的评估和干预，引导ASD儿童运用正确方式的进行社会交往，更大程度地提高ASD儿童的社交能力。