叶剑，林伟明

福建医科大学附属南平第一医院骨关节科，福建南平 353000

踝关节骨折并下胫腓联合损伤（ankles fracture combined witn distal tibiofibular syndesmosis injuries,AFTSI）是常见的骨关节疾病，当损伤时间超过3周后可演变为陈旧性AFTSI，并逐渐产生创伤性骨关节炎等后遗症，影响患者的日常生活[1-2]。切开复位内固定手术是AFTSI治疗的重要方法，但下胫腓联合作为重要的微动连接关节，是影响手术治疗效果的重要解剖位置，其固定方法又可分为弹性固定与非弹性固定[3-4]。其中，弹性固定是利用免打结锁扣带（Knotless Tightrope）袢钢板系统对下胫腓联合进行固定的内固定方法，近年来被证实可减少刚性固定引起的内固定物松动、断裂现象，促进患者早期恢复[5]。为进一步探究其治疗效果，本研究便利选取2018年5月—2021年1月福建医科大学附属南平第一医院骨关节科收治的60例陈旧性AFTSI患者临床资料进行研究，分析螺钉刚性固定及Tight rope袢钢板系统弹性固定的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取本院收治的60例陈旧性AFTSI患者，根据手术方式分为A组（32例）与B组（28例）。A组中男21例，女11例；年龄23~51岁，平均（39.46±6.23）岁；受伤部位：左侧17例、右侧15例；受伤原因：运动损伤15例、车祸伤8例、高坠伤6例、其他3例；Lauge-Hansen分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型16例。B组中男18例，女10例；年龄21~53岁，平均（40.29±6.77）岁；受伤部位:左侧15例、右侧13例；受伤原因：运动损伤14例、车祸伤6例、高坠伤4例、其他4例；Lauge-Hansen分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经影像学检查确诊为AFTSI；②Hook试验阳性；③X线下下胫腓重叠（TBOL）<6 mm、下胫腓间隙（TBCS）>6 mm；④损伤发生至手术开始时间>3周；⑤临床资料及随访记录完整；⑥所有患者及家属均自愿配合研究。

排除标准：①合并严重的基础性疾病者；②开放性骨折者；③不符合手术指征或手术不耐受者；④合并其他部位骨折或骨质疏松者；⑤合并精神障碍或凝血功能障碍、糖尿病等影响切口恢复疾病者；⑥既往曾行相关手术治疗者。

1.3 方法

麻醉后常规消毒铺巾，由踝关节前内侧、后外侧入路，清除骨痂及瘢痕组织，复位距骨。注意畸形愈合者需沿原始骨折线定位截骨，使之成为新鲜骨折后再逐一清理，双踝骨折者需先后固定外、内踝，三踝骨折需清理内踝后再清理外、后踝并依次顺序固定。清理完成后，直视下复位骨折，选用钢板固定外踝、腓骨，全螺纹空心螺钉固定大内踝骨块、张力带钢丝固定较小骨块。随后，A组患者选用免打结锁扣带（Knotless Tightrope）袢钢板系统、B组患者选用螺钉固定下胫腓联合：于胫距关节上平行于关节面处2~3 cm处由外向前内倾斜25~30°建立Tightrope袢钢板的骨隧道，传入绊钢板，于胫距关节上5~7 cm处进行骨间韧带重建。畸形者需截骨后复位、并用拉力螺钉固定，胫距关节脱位者需采用斯式针固定后再行下胫腓固定。术后留置负压引流装置，并予以抗感染治疗。术后3 d嘱所有患者开始踝关节功能训练。B组患者于2~3个月后去除螺钉。

1.4 观察指标

采用每月电话或门诊就诊的方式进行随访，随访截至手术后12个月，随访期间，注意观察患者的患肢、切口恢复情况并指导其进行功能锻炼。①统计两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、部分负重时间、完全负重时间；②术前、术后6个月、术后12个月，测定患者患肢踝关节背伸、跖屈角度；③术前及末次随访，对患者患处进行影像学检查，测量下胫腓重叠（tibiofibular overlap, TBOL）、下胫腓间隙（tibiofibular bottom clearance, TBCS）；④术前、术后6个月、术后12个月，利用视觉模拟评分法（Vi⁃sual Analogue Scale, VAS）评估疼痛程度，分值为0~10分，分值越高则疼痛越明显[6]；⑤采用美国足踝外科学会踝-后足评分（American Orthopedic Foot &Ankle Society, AOFAS）评估患者患处疼痛情况、步行能力、足踝活动情况，满分为100分，分值越高，关节功能越好，统计两组患者术后6、12个月的关节功能恢复情况[7]；⑥统计两组患者随访期间并发症发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组患者的部分负重时间、完全负重时间均短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者围术期指标比较(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 两组患者术前及术后踝关节活动度比较

术前，两组患者背伸、跖屈角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，A组患者的背伸、跖屈角度均大于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12个月，两组患者背伸、跖屈角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者术前及术后踝关节活动度比较[(±s),°]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative ankle mobility between the two groups of patients[(±s),°]

表2 两组患者术前及术后踝关节活动度比较[(±s),°]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative ankle mobility between the two groups of patients[(±s),°]

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2.3 两组患者下胫腓联合损伤情况比较

手术前后，两组患者TBOL、TBCS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者术前及术后下胫腓联合损伤情况比较[(±s),mm]Table 3 Comparison preopercctive and postopera-tive of lower tibiotoperoneal combined injury between the two groups of patients[(±s),mm]

表3 两组患者术前及术后下胫腓联合损伤情况比较[(±s),mm]Table 3 Comparison preopercctive and postopera-tive of lower tibiotoperoneal combined injury between the two groups of patients[(±s),mm]

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2.4 两组患者疼痛情况及关节功能比较

术前，两组患者的VAS评分、AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，A组患者的VAS评分低于B组、AOFAS评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12个月，两组患者VAS评分、AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者术前及术后疼痛及关节功能比较[(±s),分]Table 4 Comparison of preoperative and postoperative pain and joint function between the two groups of patients[(±s),points]

表4 两组患者术前及术后疼痛及关节功能比较[(±s),分]Table 4 Comparison of preoperative and postoperative pain and joint function between the two groups of patients[(±s),points]

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2.5 两组患者并发症发生率比较

两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complication of between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

踝关节是人体重要的负重关节之一，当踝关节发生骨折后，可使负重方向由垂直向弓状改变[8]。除此之外，相当一部分踝关节骨折患者可累及相连胫腓骨远端的下胫腓联合韧带，出现AFTSI症状，引起踝关节失稳，影响机体运动及平衡能力[9-10]。如不及时治疗，普通的日常活动也可增加关节软骨的非正常磨损，进而引发创伤性关节炎等并发症，增加治疗难度[11]。因此，及时对AFTSI患者进行切开复位内固定治疗以解剖复位、良好固定骨折及损伤部位，对于恢复踝关节功能十分必要[12]。

以螺钉为代表的刚性固定是既往AFTSI手术的首选方法，然而传统的刚性固定虽可为下胫腓联合提供坚强固定，然而下胫腓联合特殊的微动连接结构可使静态固定在一定程度上会限制腓骨的相对位移与旋转，进而影响踝穴与距骨运动之间的调节作用，影响患者的早期恢复进程[13-14]。随着医疗材料的不断更新与发展，更具有生物力学优势的弹性材料（Tightrope袢钢板系统）进入临床使用，其临床效果获得医患一致肯定[15]。本研究结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间差异无统计学意义（P<0.05），说明使用Tightrope袢钢板系统不会额外增加手术时间及手术损伤，可行性较高。术后12个月，两组患者背伸、跖屈角度及下胫腓联合损伤相关指标TBOL、TBCS比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明Tightrope袢钢板系统的固定及恢复效果与螺钉固定相近，远期效果相当，可以满足固定下胫腓联合的强度需求，促进踝关节活动度及下胫腓联合损伤恢复。而A组患者的部分负重时间及完全负重时间均短于B组，术后6个月，A组患者的背伸、跖屈角度为（16.72±3.84）、（33.92±6.49）°均大于B组的（13.49±3.27）、（27.18±5.03）°，AOFAS评分为（67.29±7.30）分高于B组的（59.15±6.38）分，VAS评分为（2.26±0.34）分低于B组的（3.63±0.78）分（P<0.05），说明Tightrope袢钢板系统在术后早期关节功能恢复方面更具优势。由于下胫腓联合是复杂的微动关节结构，此间微动连接使其与踝关节间存在相应运动，Tightrope袢钢板弹性固定符合生物学结构，既可提供坚强固定，又可留有一定活动空间[16-17]，有利于为患者开展术后早期功能锻炼提供基础，促进其早期功能恢复，与Naqvi GA[16]等的研究中Tightrope组患者的恢复负重时间短于螺钉组（8周 vs 9.1周）、两组AOFAS评分[（83.26±13.51）分 vs （79.82±14.06）分]的结果一致。除此之外，在Hunt KJ[15]的研究中显示，采用Tightrope袢钢板在3个月及12个月内患者的并发症发生率均低于螺钉固定，这可能与使用后Tight⁃rope袢钢板无需进行二次手术取出，减少手术刺激有关，且Tightrope袢钢板系统具有无结固定优势，可避免出现螺钉尾帽、线结引起的皮肤刺激征，减少部分并发症的发生。而本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究选取样本量较少有关。

综上所述，针对陈旧性AFTSI患者，采用Tight⁃rope袢钢板弹性固定比传统螺钉固定更具优势，即可满足坚强固定需求，又符合其微动关节特性，使患者可早期进行功能锻炼，有利于踝关节功能尽快恢复到正常水平。