冯晓彤,张潍雅,王勇强（天津市第一中心医院,天津 300000）

脓毒性休克是临床常见的危重症疾病，该病具体是指人体对感染反应的失调所致的器官功能损害，其在临床上有着较高的致死率。现代医学研究指出，脓毒症、脓毒性休克至多器官功能障碍综合征是一种连续的病理过程，所以重症脓毒性休克在发生后，患者会出现严重的多脏器损害，而此类患者所发生的多脏器损害则是因患者体内的非特异性炎性反应紊乱所致。因此，临床在对重症脓毒性休克患者进行治疗的过程中，需要对患者的免疫失调进行有效调整，故而临床多会涉及连续肾脏替代疗法的应用。临床实践表明，连续肾脏替代疗法在应用后可以有效纠正患者存在的免疫紊乱，并能维持机体内环境的平衡，有效清除机体的炎性介质、细胞因子等。但在对重症脓毒性休克患者进行连续性肾脏疗法的过程中，受病情因素的影响，患者的内皮细胞受损与炎性介质大量释放会激活人体的凝血系统，此种情况的存在很容易导致微循环功能障碍，严重者甚至会出现弥散性血管凝血的情况[1]。所以在对患者治疗的过程中，临床还应注意对患者凝血状况的检测，以此来为后续的治疗提供支持。鉴于此，此次研究将围绕着血栓弹力图（TEG）在重症脓毒性休克患者连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗抗凝检测中的应用价值进行分析，详细报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019年8月-2020年8月我院重症脓毒性休克连续肾脏替代疗法治疗患者共80例，随机分为对照组与观察组，各40例。对照组男22例，女18例，年龄40-73岁，平均（53.48±4.31）岁；观察组男21例，女19例，年龄40-74岁，平均（54.08±3.08）岁；两组间一般资料的对比，无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：纳入研究的患者均符合重症脓毒性休克的诊断标准；家属对此次研究知情且同意；排除标准：接受抗凝、抗血小板治疗者；相关药物禁忌者；伴明显出血倾向者；临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 两组患者均采用肝素抗凝方案，治疗前应用2L含肝素钠的0.9%氯化钠溶液对浸泡管路、滤器进行预冲。治疗中采用肝素负荷剂量为25-50U/kg，同时以10-20U/（kg·h）输入。对照组应用活化部分凝血酶时间检测的方法，采集患者1.8mL静脉血加入0.2ml枸橼酸钠，分离血浆后，并对患者的活化部分凝血酶时间进行检测。

1.2.2 观察组 观察组在前者基础上应用血栓弹力图检测，采用枸橼酸钠静脉采血管采血，同时应用血栓弹力图进行检测。治疗前采用普通杯检测，治疗中及治疗后在原普通杯检查的基础上进行肝素酶杯检查。同时结合血栓弹力图检测结果，对肝素用量进行适时调整。

1.3 指标观察 比较80例患者的滤器使用时间、肝素用量、出血倾向事件发生率[2]。

1.4 统计学处理 此次研究使用的统计学软件为SPSS17.0，计量资料用(±s)表示，行t检验，计数资料用例数百分比表示，以卡方检验，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的滤器使用时间、肝素用量比较 研究结果显示，两组患者的滤器使用时间对比存在差异，观察组高于对照组，差异明显（P＜0.05）。两组患者的肝素用量对比并无显著差异（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者的滤器使用时间、肝素用量比较(±s)

表1 两组患者的滤器使用时间、肝素用量比较(±s)

组别 例数 滤器使用时间（h） 肝素用量（U）观察组 40 21.58±2.72 15328.87±2828.64对照组 40 18.77±2.31 16135.79±2931.55 t - 4.980 1.253 P - 0.000 0.214

2.2 两组患者的出血倾向事件发生率比较 研究结果显示，两组患者的出血倾向事件发生率对比存在差异，观察组发生率低于对照组，差异明显（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者的出血倾向事件发生率比较(n,%)

3 讨论

3.1 脓毒症的病因、发病机制 脓毒症是一种临床常见的危重疾病，该病具有较高的致死率，其在发生后会严重威胁到患者的生命安全，此病是细菌等病原微生物侵入机体后所致的全身炎性反应综合征，该病情按严重程度可以分为脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。现代医学指出，脓毒症的发生可能是由任一部位的感染所致，临床常见的脓毒症多发生于患有肺炎、脓肿等疾病的患者，且存在严重烧伤、多发伤的患者亦有概率发生脓毒症。传统的医学观点认为，脓毒症的发病机制主要是感染造成全身炎性反应，而肾脏则是脓毒症的主要靶器官，其在持续迁延后便会导致患者出现多器官功能障碍。而随着现代医学对脓毒症研究的不断深入，发现脓毒症本身同凝血系统与炎性反应的相互作用以及炎性递质所导致的免疫障碍有关。而对于重症脓毒性休克患者来说，其病情相较于未发生休克的患者要更为凶险，此阶段的患者已出现严重的组织细胞破坏、代谢紊乱以及功能障碍。有研究显示，脓毒症休克患者的病死率高达40%-70%。此种情况下，临床需要及时对患者进行治疗。

3.2 连续肾脏替代疗法的应用及抗凝检测 临床实践表明[3]，连续肾脏替代疗法在重症脓毒性休克患者的治疗中有着不可替代的作用。以往的连续肾脏替代疗法应用后可以维持患者机体的酸碱平衡，并能平衡液体出入量，同时还可对电解质紊乱进行纠正。而随着连续肾脏替代疗法应用的不断深入，其开始发挥越来越多的作用，临床应用后可以使血液中的炎性介质、毒素、免疫活性物质、细胞因子、心肌抑制因子有效清除。在具体应用后，可以有效保证患者血流动力学参数的稳定，并能保证酸碱平衡、水电解质平衡，因而可以显著减轻患者的炎性反应，并可以为患者各个器官功能的恢复提供支持。另外有报道显示，连续肾脏替代疗法治疗时机的选择同样会给患者带来直接影响，尤其是早期应用连续肾脏替代疗法可对患者的预后起到理想的促进作用。

但在对此类患者进行连续肾脏替代疗法治疗的过程中，还需要特别注意对患者凝血指标的检测。这主要是因为，人体在出现内皮细胞损伤、炎性介质释放的情况后会对凝血系统造成影响，严重时会导致患者发生弥散性血管内凝血。因而临床在对患者进行连续肾脏替代疗法治疗时，还应给予患者必要的抗凝治疗。其中，肝素是临床常用的抗凝药物，此药具有价格低廉、半衰期短等优势，因而在此类患者的治疗中得到了一定的应用。但肝素本身亦有不足存在，临床应用肝素易导致患者的出血风险增加，所以临床需要对患者的凝血指标进行检测，以此来掌握肝素的应用剂量，从而保证患者的临床疗效。

3.3 血栓弹力图在重症脓毒症休克患者中的应用 以往在对此类患者进行抗凝检测的过程中，大多应用活化部分凝血酶时间检测的方法，此种方法可以在患者的抗凝检测中发挥一定的作用，但临床应用的局限性也较为明显。其中，活化部分凝血酶时间检测属于常规凝血四项检测之一，其仅能实现对某一时间节点的血液凝聚状态的检测，且无法充分反映血小板同机体凝血功能间的相关性，所以可采用血栓弹力图进行抗凝检测。

血栓弹力图是一种通过使用全血样本测定方式，其应用后能够对血凝块的稳定性、强度、形成速率等特性进行测定，从而实现对机体凝血指标的全面了解。因其具有此特性，血栓弹力图在临床得到了广泛应用。同时，血栓弹力图本身还可以基于力学理论，对血凝块的形成过程进行描绘，这样便能对机体的凝血与纤溶功能进行动态检测。而通过血栓弹力图的应用，临床可以对肝素的应用剂量进行合理调整，这样便能避免肝素应用的盲目性，继而降低患者的出血风险，并最大限度延长滤器的使用寿命[4]。此外，血栓弹力图所涉及的R值还可直接反映人体凝血因子的活性，K值能反映血小板状态，α指标则能在血凝块形成时的曲线中的最大弧度处作一切线，而切线同水平线间的夹角MA可以充分反映血凝块的强度、稳定性。临床实践表明[5]，血栓弹力图应用后，有助于临床切实考量患者的凝血状态，而在对凝血状态有动态观察的基础上便能对肝素的应用量进行适当调整，从而进一步提高患者接受连续肾脏替代疗法治疗的效果，所以临床可优先考虑应用此种治疗方法。

本次研究结果显示，两组患者的滤器使用时间对比存在差异，观察组高于对照组，差异明显（P＜0.05）。两组患者的肝素用量对比并无显著差异（P＞0.05）。两组患者的出血倾向事件发生率对比存在差异，观察组发生率低于对照组，差异明显（P＜0.05）。由此可见，在重症脓毒性休克连续肾脏替代疗法治疗患者的抗凝检测中，仅采用活化部分凝血酶时间检测的方法，实际上很难保证患者抗凝检测的效果，所以可在患者的抗凝检测中应用血栓弹力图检测的方法[6]。通过应用血栓弹力图检测后，临床可以结合患者实际情况对患者的凝血指标进行检测，这样便能对肝素用量进行动态的合理调整，同时延长滤器的使用寿命，并降低患者的出血倾向事件发生率，这与以往研究的结果接近。表明血栓弹力图可以在重症脓毒性休克连续肾脏替代疗法患者的治疗中发挥重要的作用，所以临床可结合患者实际情况适时采用此种抗凝检测方法。

综上所述，血栓弹力图可以提高滤器使用寿命，降低出血倾向事件发生概率，值得进一步推广应用。