黄小艳 柳玉晓

随着医学模式向生理-心理-社会医学模式的转变， 医疗服务的内涵从传统意义上的“符合技术规范”发展为“满足患者需求”［1］。2017年12月29日，国家卫生计生委和国家中医药管理局发布了《 关于进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》，突出应用新理念、新技术、创新医疗服务模式来改善医疗服务，增强群众获得感。首次将“获得感”一词引入到医疗服务中。“获得感”是一个有“中国特色”的新概念，它是一个系统的多维的考量。“医疗获得感”指的是在医疗改革进程中， 民众作为患方对整个医疗体系所提供的各种服务的主观感受［2］。本研究从患者角度出发，以医疗服务技术和非技术两个维度为切入点，研究影响口腔种植义齿修复患者医疗获得感的因素，提出改进医疗服务的措施，提高患者的医疗获得感。

1.资料和方法

1.1 研究对象 选取自2018.12.1-2020.11.30在解放军第960医院口腔科接受种植义齿修复完成6个月以上患者共171名，其中男性92名，女性79名，由医务人员进行电话约访， 完成完整量表填写和临床检查。纳入标准：患者此前均未进行过种植义齿修复，单颗单冠修复；完成种植义齿修复，随访时间≥六个月；有良好的认知能力和正常的语言表达能力，无精神疾病史。排除标准：有唇腭裂、先天性缺牙、先天性颌面部畸形、有种植治疗史和影响种植的系统性疾病患者。对患者的性别，年龄，文化程度，常住地区，家庭年收入和种植牙部位纳入分析。

1.2 研究方法 采用现场问卷调查法和微信二维码填写相结合的方式收集问卷。问卷设计参考Pjetursson BE关于种植牙满意度问卷［3］和邓梦筑关于非技术医疗满意度问卷［4］，内容包括一般情况和《口腔种植义齿修复患者医疗获得感调查问卷表》。调查表包括两部分，第一部分是技术维度层面的满意度调查，包含了种植牙的功能、发音、美观、清洁等方面共13个条目。第二部分是非技术维度层面的满意度调查，其中包含了医疗费用、医患沟通、服务态度、等候时间、医疗便利性、环境设施等六个方面共24个条目。医疗获得感问卷总计37个条目。

患者通过以李克特（Likert）五级量表格式的形式对每个项目做出选择。对患者的满意度调查采用赋分方法进行量化，即非常满意--5分，满意--4分，一般--3分，不满意--2分，非常不满意--1分。调查表的Cronbach信度分析值为0.970，说明研究数据信度质量很高。调查表的效度分析KMO值为0.900，数据具有效度。

1.3 统计分析 根据有效法则，参与者在一个量表中有两项或以上未填即被排除在分析之外。对于量表中有一个项目未填的数值用样本平均值代替。采用SPSS 22.0统计软件，建立数据库并且进行统计分析。研究对象的基本资料使用频数、百分比描述，得分数值用平均数±标准差（±s）的形式描述，进行多元线性回归分析和Spearman相关性分析。统计学检验为双尾检验（α=0.05），P＜0.05为有统计学差异。

2.结果

2.1 种植牙患者基本情况 本研究共电话约访171名，到访129人填写问卷，剔除6份不合格问卷，剩余的123份被认为是有效问卷。其中男57人，女66人，平均年龄40.3±3.5岁。经临床检查，未发现任何种植体或上部结构松动；无冠松动，崩瓷，牙龈肿胀，食物嵌塞或牙结石等现象。

患者人数与文化程度不构成比例关系。患者性别、年龄、常住地区、家庭年收入均符合正态分布。性别、年龄段、常住地区会对医疗获得感产生显著的正向影响关系。种植牙部位会对医疗获得感产生显著的负向影响关系。但是文化程度，家庭年收入并不会对医疗获得感产生影响关系。另外，针对模型的多重共线性进行检验发现，模型中VIF值全部均小于5，意味着不存在着共线性问题。如表1。

表1 患者基本情况与医疗获得感的线性回归结果（因变量：获得感）

2.2 口腔种植修复患者医疗获得感问卷评分结果123份有效问卷中患者技术维度满意度较高，平均得分（4.17±0.64）分，11项的满意率在75%以上，占技术维度调查项目的85%；患者不满意的地方主要集中在“清洁”方面的2个项目：“种植牙的清洁；相比于自然牙，种植牙更容易清洁”满意率均在75%以下，占技术维度调查项目的15%。如表2。

表2 医疗获得感调查问卷结果--技术维度（人,± s）

表2 医疗获得感调查问卷结果--技术维度（人,± s）

条目种植牙的咀嚼功能相比自然牙，敢用种植牙咬东西感觉种植牙融入自体发音美观清洁种植牙方便相比自然牙，种植牙更容易清洁舒适复诊或修理方便达到了预期的效果还会选择种植牙会推荐他人来种牙花钱种牙物有所值花钱种牙物有所值非常满意53 52 52 56 45 43 41 52 45 46 45 45 43满意58 51 52 57 57 47 41 56 55 52 55 55 55一般11 19 16 8 16 29 35 10 14 20 18 20 21不满意非常不满意1122346593534 0010200002000平均得分4.33±0.67 4.25±0.74 4.24±0.8 4.36±0.67 4.14±0.85 4.05±0.84 3.95±0.90 4.26±0.77 4.11±0.87 4.11±0.88 4.14±0.81 4.15±0.77 4.11±0.80 4.17±0.64

患者非技术维度的满意度平均得分（3.97±0.52）分，医护人员的仪表、诊室内灯光、以及卫生间洁净度的满意率超过了90%。而在停车方便、便民服务、就医指南、信息易查寻、就诊区提供保健读物方面的满意率都在50%左右，满意率比较低。如表3。

表3 医疗获得感调查问卷结果--非技术维度（人,± s）

表3 医疗获得感调查问卷结果--非技术维度（人,± s）

条目收费清单清晰明了提供医保相关政策咨询服务医生能详细说明病情医生对您有精神上的鼓励投诉渠道方便、投诉处理及时导诊人员挂号收费人员医护人员医务人员仪表着装挂号等候时间候诊时间取药时间停车方便提供预约挂号服务便民服务设施齐全详细的就医指南就诊区提供健康保健读物就诊相关信息易查寻室内绿化逃生设施齐备灯光明亮舒适卫生间洁净候诊区宽敞不拥挤就诊时提供良好的隐私环境总平均得分非常满意39 40 44 42 39 34 38 38 37 31 30 32 21 23 25 24 20 19 29 33 34 31 32 27满意61 66 47 57 56 66 62 68 73 57 58 50 46 40 39 39 42 45 66 61 84 82 69 60一般21 15 30 21 27 23 22 16 13 28 31 39 28 38 28 30 35 39 26 27 5 10 21 33不满意非常不满意2223101107322 1 15 22 22 17 12 220013 000000000010779898000000平均得分4.11±0.73 4.17±0.69 4.08±0.81 4.12±0.77 4.08±0.75 4.09±0.67 4.11±0.71 4.16±0.67 4.20±0.69 3.91±0.84 3.92±0.81 3.91±0.80 3.43±1.13 3.46±1.10 3.40±1.20 3.40±1.17 3.38±1.13 3.45±1.07 3.99±0.71 4.02±0.74 4.24±0.51 4.17±0.55 4.07±0.68 3.90±0.76 3.97±0.52

2.3 医疗获得感与技术维度、非技术维度满意度的相关性分析 对患者医疗获得感变量和技术维度、非技术维度满意度这两个变量分别进行散点图分析发现：医疗获得感=0.069+0.727*技术维度满意度，R 方值为0.810；医疗获得感=-0.032+0.972*非技术维度满意度，R方值为0.912。医疗获得感和技术维度、非技术维度满意度之间均存在线性相关关系。如图1-2。

图1 医疗获得感与技术维度满意度的线性关系

经Spearman 相关性分析，医疗获得感和技术维度、非技术维度满意度之间的相关系数值分别为0.909、0.946，并且均呈现出P＜0.01 水平的显著性，说明医疗获得感和医疗服务技术维度、非技术维度满意度之间均有显著的正相关关系。如表4。

表4 患者医疗获得感与技术维度、非技术维度满意度之间关系

图2 医疗获得感与非技术维度满意度的线性关系

3.讨论

获得感是一个中国词，2015年由习近平总书记提出并且迅速进入公众视野，用于人民群众在社会生活中，对改革成果的认可与评价的程度，集中体现在养老、收入、环保、住房、医疗、教育等方面。医疗获得感是基于患者视角的获得感，是患者在进行医疗问询、接受医疗服务等医疗相关行为时的感受，以及对医疗感触的一个整体评价。它内涵宽泛而又具体，既包括对医疗过程、医疗技术、医疗结果的认知评价，也包括对医务人员、医疗环境、诊疗流程的感触评价。

当前，种植修复是口腔修复的研究热点，主要集中在植入技术，并发症及美学实现等方面［5-8］。有研究发现医生对种植牙的美学评估具备可重复性而患者对这方面的评估和认识不具备可重复性［9］。患者对医疗的体验更注重就诊时的感受，而非专业评估。越来越多的医生开始注意到医患双方就种植牙成功的评估达成共识是一个需要引起重视和解决的问题［10］。笔者在种植修复实践中也发现，医务人员的态度、沟通方式、就诊流程的顺畅度、就诊环境整洁明亮、医护的关心等因素虽然不影响种植体的存活，却影响到了患者满意度、获得感。可见，对于种植修复成功的评价已经不仅仅局限于技术层面，也包括非技术层面。本研究从患者角度出发，以医疗服务技术维度和非技术两个维度两方面为切入点，研究了口腔种植义齿修复患者的医疗获得感， 明确了影响患者获得感的因素。

文献中关注并且提高患者的就诊感受的相关研究报道比较少见。本文参考Pjetursson BE 关于种植牙满意度问卷和邓梦筑关于非技术医疗满意度问卷内容自行设计了调查问卷，包含了种植修复技术维度和非技术维度的问题，具有代表性。参照彭伊婧［11］的研究，样本量计算采用n=Z2(p)(1－p)/δ2公式，p 为门诊患者满意率，参考2013年第五次国家卫生服务调查的门诊患者就诊总体满意率76.5%［12］，δ 设为10% P，Z0.05=1.96，按上式计算得到最小样本量n=119。本文样本含量为123例，符合要求。由于患者采用电话约访的方式，部分外地患者不便到访，还有部分本地患者因各种原因不愿到访，造成本研究样本含量偏小，研究已电话排除患者因种植修复效果不好不愿到访因素，因而样本含量亦具有代表性。

研究表明，患者的获得感总体处于比较满意的水平，其中女性、年龄大、外地患者就医获得感高，这主要归功于女性患者更善于沟通，医患互动更为频繁；随着年龄增长，心理逐步成熟，对医患关系认识趋于稳定和理性；外地患者对医生的信任度，依赖感会更高等人文因素。在技术维度上，患者对种植义齿的咀嚼、发音、舒适度满意度高。患者满意度低的问题主要集中在清洁方面（“种植牙清洁方便的满意率”为73.17%，“相比自然牙容易清洁”的满意率为66.67%），这可能是因为种植牙与邻接牙齿距离不当［13］、拔牙后种植时机不当［14］、患者自身的牙龈生物型［15］等因素有关，这些因素均可造成牙龈乳头的不足以及丧失，使义齿与自然牙之间出现“黑三角”，不易清洁。如果医务人员对种植义齿外观稳定性预测不准、认识不足或卫生宣教不足，则会加剧种植义齿清洁方面的矛盾，提醒我们要重视种植牙的口腔卫生保健和维护［16］。在非技术维度上，患者对服务态度和医疗费用的满意度最高，而对医疗便利性的满意度偏低。种植牙费用相对较高、品牌众多、上部结构材料多样化等都决定了更多的医患沟通频次和时间，良好的医患互动使得患者对医务人员服务态度和医疗费用满意度高。另一方面，由于调查医院不是口腔专科医院，就诊系统稍显复杂，就诊过程中的预约挂号、相关信息易查询等医疗便利性上与患者期望的数字化就诊系统有所差距，造成患者满意度不高。本研究结果还表明，种植修复患者的技术维度、非技术维度的满意度和医疗获得感存在显著的正相关关系，相关系数分别达0.909， 0.946，说明口腔种植患者既注重医生的技术，也对就医的环境和流程等非技术因素有较高的要求。

本研究提示我们，可以从技术维度和非技术维度两方面着手，提高种植修复患者的医疗获得感。首先，在技术维度方面，要着力提高医生在颌学，美学和功能修复方面的技术。口腔种植修复是一个精细、复杂、个性化的过程，医生良好的技术应该不仅能够解决患者缺牙的病痛、义齿清洁的难题，而且还能够最大限度恢复患者的自信，从而正向影响着患者对医疗技术服务的感受。第二，在非技术维度方面，注意优化医疗服务流程。合理利用互联网，实行网上预约，挂号，预分诊，医院注意提供明确的就医指示标识、就医指南，简化就医流程。美国名医奥斯勒（William Osler）曾告诫：要警惕医学中“科学的满足”取代“人类的满足”的倾向，提示我们在良好的医疗技术之外，还应该注意引导患者进行自我健康教育，帮助患者做好心理建设，缓解患者心理紧张和恐惧，减少部分患者因过度紧张放弃种植义齿从而降低生活质量［17］。另外，我们还应认识到，口腔种植修复的快速发展，很大程度上得益于骨增量技术的进步［18］。但现代医学对口腔软硬组织的了解仍然不足。事实证明，没有任何治疗方案是可以绝对避免术后并发症且完全有效［19］。因此，一方面，医护人员应加强学习，提高认知，对种植治疗效果有一个清晰，客观的预估，对患者有一个明确，理性的引导；另一方面应当加大医学教育投入，提高全民的健康意识，构筑合理的就诊期望值。

综上，在口腔种植修复的临床实践中，患者的医疗获得感总体处于比较满意的水平。影响患者医疗获得感的因素包括技术维度和非技术维度两方面，技术维度满意度较高，而非技术维度的满意度相对较低。不断提高医生的技术水平，提高就诊便利度，做好患者心理建设，加强医患双方的教育和培训，有利于提高患者的医疗获得感。