丁 鹏 吴开福 曲春城 续继军

脑血管淀粉样变性（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是指β-淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）在大脑皮质和髓质的中、小动脉中层和外膜上沉积，以精神症状、多发性脑叶出血和痴呆为主要临床表现[1]。CAA 相关脑出血（CAA-associated intracerebral hemorrhage，CAA-ICH）是老年人自发性脑出血的常见原因之一[2]。目前，CAA-ICH 的手术治疗尚有争议，原因可能在于淀粉样物质破坏血管壁，影响血管收缩和止血功能[3]，开颅手术中难以明确责任血管，止血困难，术后容易再出血[4]。本文回顾性分析2014 年3 月至2019 年3 月手术治疗的33 例CAAICH的临床资料，探讨其手术疗效，提高对此病的认识。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：年龄≥60 岁；影像学检查显示出血位于皮层或皮层下，单发或散在不规则血肿，出血量≥40 ml；术后病理证实为CAAICH。排除标准：外伤、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等导致的颅内出血；年龄＜60岁；出血量＜40 ml；合并严重系统性疾病；术后病理未见明确CAA。

1.2 一般资料33例中，男13例，女20例；年龄60～83岁，平均（71.3±4.9）岁。出血部位为：额叶4例，枕叶6 例，颞叶5 例，顶枕叶8 例，颞枕叶10 例。出血量40～90 ml。年龄＜70 岁15 例（低龄组），其中男6 例，女9例；术前GCS评分（8.40±2.03）分；血肿量（55.33±11.57）ml。年龄≥70 岁18 例（高龄组），其中男7 例，女11 例；术前GCS 评分（7.67±1.19 分）；血肿量（60.22±12.78）ml。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 手术方法 发病2～48 h 手术，中位数9 h。根据血肿的位置及大小，采用小骨窗手术或标准骨瓣开颅手术。术中在显微镜下仔细清除血肿，电凝止血，留取经皮层造瘘处血管组织及脑组织碎片行病理学检查。血肿腔内放置引流管，硬膜下放置颅内压探头，根据病情决定是否将骨瓣回置。术后24 h 内复查颅脑CT，排除术后迟发性血肿。

1.4 组织病理学检查10%甲醛固定标本，-40 ℃冷藏保存。采用石蜡包埋切片，片厚5 μm。同一标本分别取2张切片进行常规HE染色、刚果红特殊染色和Aβ免疫组化染色（1：200；鼠抗人Aβ单克隆抗体，DAKO公司）。在偏振光显微镜下筛查。

1.5 临床观察指标

1.5.1 血肿清除率 术后24 h内复查颅脑CT，计算血肿清除率=（术前血肿体积-术后血肿体积）/术前血肿体积×100%。

1.5.2 围手术期并发症 记录住院期间术区再次出血、肺部感染、下肢静脉血栓形成、颅内感染等情况。

1.5.3 预后情况 术后门诊或电话随访1 年，根据GOS 评分评估预后，其中4～5 分为预后量好，1～3 分为预后不良[5]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0软件分析；计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方式33例中，小骨窗手术5例，标准骨瓣开颅手术28例（骨瓣回置20例，去骨瓣减压8例）。

2.2 血肿清除率 术后24 h 复查头部CT 显示血肿清除率在60～95%，平均（80.5±4.2）%。低龄组血肿清除率[（81.6±4.3）%]与高龄组[（79.4±5.1）%]无统计学差异（P＞0.05）。

2.3 围手术期并发症 术后48 h 内CT 显示术区再次出血3 例，其中1 例拒绝再次手术，术后8 d 死于脑疝；2例放弃治疗出院后短期内死亡。

低龄组术后发生再出血1例（6.67%），肺部感染6例（40.00%），下肢静脉血栓形成2例（13.33%）。高龄组术后发生再出血2 例（11.11%），肺部感染10 例（55.56%），下肢静脉血栓形成6 例（33.33%）。两组术后并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。

2.4 术后随访结果33 例中，死亡5 例，植物生存5例，重残9例，中残10例，恢复良好4例。

低龄组死亡1例，植物生存1例，重残4例，中残6 例，恢复良好3 例。高龄组死亡4 例，植物生存4例，重残5例，中残4例，恢复良好1例。低龄组预后良好率（60.00%）明显高于高龄组（27.78%；P＜0.05）。

3 讨论

CAA 是老年人常见的血管疾病，是高龄病人自发性脑出血的常见原因。CAA的诊断以修改后的波士顿标准[6]为指导，同时伴有多发性脑出血或脑微出血（cerebral microbleed，CMB）或单次出血和皮质浅表铁质沉着症[7]。CAA 的影像学诊断高度依赖于成像质量，磁敏感加权成像的出现提高了MRI 检测铁血黄素沉积和CMB 的敏感性，这是CAA 的标志[8]。CAA 的病理特征表现为刚果红染色后，在偏振光显微镜下动脉壁淀粉样蛋白呈经典黄绿色双折射光现象[7]。由于皮层及皮层下中、小动脉中膜或软脑膜中沉积大量的淀粉样物，血管弹力层被破裂，出现血管壁类纤维蛋白样坏死、微动脉瘤形成、脑梗塞等继发性改变。这些继发性改变和血管淀粉样变本身可以引起血管壁的破裂出血，这是反复发生出血的基础[9]。本文3例再出血可能与这些因素密切相关。

CAA 是正常血压性脑出血的重要原因，CAAICH 的发病率在2%～9.3%，占老年人脑叶出血的20%，尸检显示40%的CAA有脑出血，脑叶出血是最常见的表现形式[10]。CAA-ICH约占自发性脑出血的10%，仅次于颅内动脉瘤破裂出血与高血压性脑出血，且病人的年龄越大，CAA-ICH 的发病率也就越高，与年龄呈正相关[9]。CAA-ICH多为脑叶出血，多为分叶状，以额顶叶最为多见和严重，多发性和周期性是其主要特点，是影响预后的不利因素[4]。

CAA-ICH 多发生在脑皮质及皮质下浅部区域，一般不发生在壳核、丘脑、脑桥等高血压性脑出血的常见部位，但小脑可有不同数量的血管淀粉样物，所以小脑有时也可为CAA 合并出血的部位[2]。CAAICH 与高血压性脑出血在临床实践中有时难以区分，部分病人可能是综合因素作用的结果，高血压与淀粉样病变可能从理化两个方面共同作用于病变血管而引起脑出血[1]。有研究表明，降低血压可降低CAA-ICH的危险[11]。

CAA-ICH 的手术治疗一直存在争议，主要的争议点在于淀粉样物质代替了血管壁中层结构，血管的脆性程度增加，导致术中止血相对困难，易再发出血[4]。本文病人围手术期再出血率为9.1%，术中均止血满意，考虑再出血原因主要与病灶血管弹性差、血管脆性增加导致再出血。

近年来，有研究认为，CAA-ICH 病人手术清除血肿后，可改善神经功能，显微操作彻底止血，可明显降低再出血风险[12]。本文回顾性分析33例手术治疗的CAA-ICH 病人的临床资料，发现病人年龄与CAA-ICH 术后疗效密切相关，＜70 岁的病人术后疗效明显优于≥70岁病人。

总之，CAA-ICH 术后并发症发生率高，总体预后不理想。相对年轻的CAA-ICH 病人（年龄＜70岁），显微手术是相对积极的治疗手段，术中应在显微镜下仔细操作，避免术后再出血等并发症，围手术期做好并发症防治，可望获得较好的预后。但高龄CAA-ICH 病人预后较差，全麻开颅手术应相对慎重，术前应充分评估，引流术也许是较为不错的选择[13]。本文为单中心研究，病例数较少，开展引流术较少，仍需收集更多资料进行研究。