何紫艳，唐晓晓，田亚星，姜凡，阚秀丽，沈显山，毛晶，徐军，刘学，吴建贤，吴婷婷，洪永锋

1.安徽医科大学第二附属医院，a.康复医学科；b 超声科，安徽合肥市 230601；2.安徽医科大学附属口腔医院，安徽合肥市230001

0 引言

脑卒中指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24 h 或引起死亡的临床综合征[1]，临床表现为脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能障碍[2]。2010 年中国人口普查的脑卒中标准化患病率、发病率和死亡率分别为1191.0/10万、333.6/10万和129.7/10万[3]。2016年全球疾病负担(Global Burden of Disease,GBD)分析显示，1990年到2016年全球脑卒中患病风险从22.8%上升到24.9%。2016 年中国脑卒中患病风险是39.3%，表明中国脑卒中发生率高于全球平均水平[4]。脑卒中存活者中70%以上有不同程度功能障碍，约40%～60%脑卒中患者偏瘫侧肢体在急性期后患有痉挛[5-6]。痉挛是一种由下运动神经元高兴奋性所致、速度依赖的紧张性牵张反射伴有腱反射异常为特征的运动障碍。脑卒中患者屈指肌痉挛往往持久且康复疗效不佳，是影响手功能恢复的重要不利因素之一[7-8]。

临床有一系列评估肌痉挛程度的指标，其中改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)被广泛使用，该评定方法具有操作简单、成本低廉等优点，但量化欠精确，且容易受检查者主观因素的影响[9]。剪切波弹性成像(shear wave elastography,SWE)是近年发展起来的新技术，已被广泛用于组织机械特性的非侵入性评估[10]，通过测量剪切波速度(shear-wave velocity,SWV)等指标检测组织的刚度和弹性[11]。

本课题组发现，给予脑卒中患者偏瘫侧指部徒手感觉刺激(manual digitorum sensory stimulation,MDSS)后，手部肌肉痉挛会迅速降低，手指主动伸展。本研究结合MAS 和SWE 评估MDSS 缓解偏瘫患者手指肌肉痉挛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年4 月至6 月，选取在安徽医科大学第二附属医院康复医学科住院的51例脑卒中偏瘫患者，均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的脑卒中诊断标准[12]，且经头颅CT或MRI检查确诊。

纳入标准：①生命体征稳定；②意识清楚，言语认知正常，能主动配合检查；③一侧上、下肢有不同程度的运动功能障碍；④患者及家属对本研究内容知情并签署知情同意书。

排除标准：①并发周围神经病变或其他中枢神经病变；②双侧肢体瘫痪；③存在心功能不全、肺部感染等严重并发症。

51 例脑卒中患者中，男性38 例，女性13 例；平均年龄(51.71±14.09)岁；平均病程(190.59±226.52) d；脑梗死16例，脑出血35例；左侧28例，右侧23例。

本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准[No.PJ-YX2019-056(F2)]。

1.2 方法

由同一名研究者对脑卒中患者偏瘫侧实施MDSS，并在MDSS 前、MDSS 后即刻采用MAS 结合SWE评估手部肌肉张力及弹性的变化。

1.2.1 MDSS

选择温度适宜、光线充足的环境，嘱患者采取舒适坐位，患臂置于肩外展0°，肩前屈20°～30°，肘关节屈曲70°～90°。分别捏压患者偏瘫侧5 个手指末节(甲床周围)前后、左右，从小指到拇指，强度以能引起患侧主动伸指且可耐受；两次刺激间隔5～10 s，共耗时约80～120 s。进行MDSS 前须测量患者血压，如血压＞160/90 mmHg 暂不予以刺激，待血压降至160/90 mmHg以下继续进行。

1.2.2 指部肌群张力评估

采用MAS[13]评估指部肌群张力。MAS 将肌痉挛分为0、1、1+、2、3、4级，共6级，等级越高，肌张力越高[14]，其中0级代表肌张力正常。低肌张力记作-1 级。由具有丰富临床经验的同一位研究者于MDSS前、后评估患者偏瘫侧指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、指伸肌的肌张力。

指浅屈肌：患者坐位，偏瘫侧上臂自然下垂贴于侧胸壁，肘关节屈曲90°，掌心朝上；检测者以一手固定患者偏瘫侧手掌，另一手拇指作用于患者偏瘫侧第2～4 中节指骨并快速被动伸展掌指关节和近侧指骨间关节，肌张力等级。

指深屈肌：患者体位同前；检测者以一手固定患者偏瘫侧第2～4 指的中节指骨，另一手拇指作用于第2～4 远节指骨并快速被动伸展远侧指间关节，记录指深屈肌张力等级。

拇长屈肌：患者体位同前；检测者以一手固定患者偏瘫侧拇指近节指骨，另一手拇指作用于该拇指远节指骨并快速被动伸展拇指指间关节，记录拇长屈肌张力等级。

指伸肌张力：患者体位同前；检测者以一手固定偏瘫侧第2～4 掌指关节和近节指骨，另一手拇指及食指、中指捏住患手第2～4 远节指骨并快速被动屈曲该四指，记录指伸肌张力等级。

1.2.3 SWE

SWE以高速成像技术和彩色编码技术实时显示组织弹性图，通过定量分析系统可获得被测组织内的SWV[15]。SWE使用声辐射序列生成剪切波，剪切波垂直于超声波束传播，从而产生剪切位移，利用超高速超声成像跟踪剪切波在肌肉中的剪切位移，计算SWV[16-17]。剪切波在较硬的组织中传播速度更快，可评估肌腱复合体的形态特征，提供组织材料特性，实时定量测量组织弹性[18]。该项技术为肌张力的客观检测提供了理论基础。

本研究使用Canon Aplio I 900 型彩色多普勒超声诊断仪(日本佳能公司)，PLI-1205BX 型4～18 MHz 高频线阵探头。嘱受检者坐位，双手平放；于指浅屈肌的体表垫一块厚7 mm 的导声垫以减少近场伪像和受力不均[19]，用18 M探头沿着肌束方向的纵切面行常规二维灰阶超声定位指浅屈肌的肌腹，然后启动弹性成像的模式，将感兴趣区设置为(8～10)mm×(8～10)mm，检查深度取决于检测肌肉深度，SWV量程设定为0.5～12 m/s，机器将根据组织的硬度由软到硬显示为由蓝到红的变化，待显示屏上代表组织弹性的颜色填充均匀时冻结图像；选用“Size2”的圆形取样框点击测量，此时机器可以自动测量取样框内组织的SWV。重复上述步骤10次，取平均值[20-22]。

用同样的方法测量MDSS 前后指深屈肌、拇长屈肌、指伸肌的弹性值。

1.3 统计学分析

2 结果

所有受试者均能按设计方案顺利完成试验，无任何副作用发生。

2.1 MAS

MDSS 后患者偏瘫侧指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、指伸肌的MAS 评级均显著低于MDSS 前(P＜0.001)。见表1。

表1 MDSS前、后所检肌群各肌张力等级比较(n=51) 单位：n

2.2 SWV

除了MDSS 前、后指深屈肌MAS 评级为1+和MDSS 前指伸肌MAS 评级为2 外，所有被测肌群张力越高其SWV 值越大。被测肌群初始MAS 评级为0和-1 时，SWV值在MDSS前后均无显著性差异(P＞0.05)；所有被测肌群初始MAS评级为1～3时，MDSS后SWV值较MDSS前均降低(P＜0.05)。见 图1、表2。

表2 MDSS前、后各肌群肌张力等级的SWV值比较(n=51) 单位：m•s-1

图1 SWE通过高速成像技术和彩色编码技术实时显示的组织弹性图

2.3 MDSS前、后SWV值与MAS评级之间的相关性

MDSS 前、后，指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、指伸肌的SWV 值均与MAS 评级呈正相关(P＜0.05)。见表3、图2。

图2 MDSS前、后被测肌群不同肌张力等级的SWV

表3 MDSS前后各被测肌群SWV值与MAS评级之间的相关性

3 讨论

手功能在日常生活活动中起着十分关键的作用。然而，脑卒中后手功能最难以恢复，其重要原因之一是脑卒中患者的屈指肌往往呈现严重而持久的痉挛导致手指不能伸展[1,6]。崔利华等[23]调查首次脑卒中后患者肢体痉挛情况的结果显示，痉挛发生率在病程1 个月时为42.7%，3 个月和6 个月时分别达到63.7%和65.7%，且上肢痉挛的发生率高于下肢。脑卒中后由于上运动神经元损伤，α 和γ 运动神经元之间的相互作用、相互抑制失调，γ 运动神经元占优势，导致中枢运动抑制系统的作用减弱，下运动神经元的功能过度释放，致使骨骼肌肌张力增高，主要表现为上肢屈肌群和下肢伸肌群的肌肉张力增加，肢体主动肌和拮抗肌张力失衡，引起上肢伸展及下肢屈曲困难[24-27]。痉挛不仅仅表现为反射亢进，肌腱顺应性以及肌肉纤维的生理结构也发生改变[28-29]。

虽然临床上有很多缓解肌痉挛的方法，如口服或肌注抗痉挛药物[30]、物理因子治疗、矫形器等，但这些方法都有不同程度的不足。

口服抗痉挛药物常常效果有限，并且可以导致肌无力等副作用；肌注抗痉挛药物通常需要多次注射，并且价格昂贵；物理因子治疗疗程相对较长，而且需要患者去医疗机构；矫形器穿戴不方便，并且影响关节运动。迄今为止，临床上尚无理想的降低脑卒中患者屈指肌痉挛的康复方法。

肌张力包括低肌张力、正常肌张力和高肌张力，临床上通常采用神经内科分级或MAS 等量表来评估，但均存在主观性强，精确度较低等缺陷。近年来，研究人员采用SWE 来评估骨骼肌的特性并获得成功[31-33]。

SWE是一种定量测量组织硬度的超声弹性成像技术，通过测量剪切波在生物组织内传播的速度，获得杨氏模量绝对值，可对被检测区域的组织硬度进行客观、量化的评价[34-35]。超声波的传播有两种类型：纵向波和剪切波。剪切波质点运动垂直于波的传播方向，与剪切弹性模量G 有关，软组织中的低波速使得组织之间的G 差异很大，从而为弹性成像测量提供了合适的组织对比度[36]。纵向波的质点运动平行于波的传播方向，与体积弹性模量K 有关，不同组织之间的K差异相对较小，因此难以进行弹性成像测量[37]。

在本研究中，MDSS 前、后所检肌肉的SWV 与肌张力评级间均存在正相关关系，表明SWV 能够客观准确地评价肌张力。SWE是一种定量衡量标准，比MAS 量表评估更为敏感。表2 显示，MDSS 前，指深屈肌MAS 1+级的SWV 大于MAS 2级和MAS 3级，指伸肌MAS 2 级的SWV 大于MAS 3 级；MDSS 后，指深屈肌MAS 1+级的SWV 略低于MAS 1 级，考虑系采用MAS量表评估时的测量误差引起。

本研究显示，MDSS 后指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、指伸肌的肌张力评级均较MDSS 前显著降低，说明MDSS 能够即时且显著地降低脑卒中患者偏瘫侧手部肌群张力。本研究还显示，MDSS 前为低张力或正常肌张力的肌群中，MDSS后SWV与MDSS前比较差异均无统计学意义；初始MAS评级为1～3的肌群，MDSS 后SWV 均显著低于MDSS 前。临床发现，对于指屈肌肌张力正常或低张力的脑卒中偏瘫患者，即使给予较强的MDSS，手指伸展也不明显；而对于指屈肌痉挛的脑卒中偏瘫患者，给予较弱的MDSS 即可引起手指明显伸展，与SWV 的检测结果相符。因此，本课题组认为MDSS 能够促进脑卒中屈指肌痉挛患者的手指伸展，然而对于指屈肌肌张力正常或低张力的脑卒中患者，MDSS 是否有助于手功能的恢复尚不能确定。

MDSS 可视为一种特殊的Rood 疗法。Rood 疗法又称为多种感觉刺激疗法，源于19世纪发育学和神经生理学理论的发展，由美国康复治疗师Margaret Rood创立，属于神经肌肉促进技术。该技术强调运用低温、温热、轻刷、牵张、压力等多种感觉刺激方式，作用于C 纤维，活化γ 纤维的末梢，诱发肌肉收缩[38-39]。MDSS 促进脑卒中患者偏瘫侧手部痉挛肌群张力正常化以及主动伸指运动产生的机制不明，可能机制为适度感觉刺激作用于周围神经，降低肌梭敏感性，进而降低脊髓兴奋性，弱化牵张发射[40]。此外，中医理论中“十指连心”是指手指的穴位和感觉相当丰富，刺激手指可能会产生一些特殊的治疗效果。因此，MDSS 缓解脑卒中患者屈指肌痉挛的机制复杂，值得深入研究。

综上所述，MDSS 可即时且显著地缓解脑卒中患者偏瘫侧手部肌群肌痉挛，促进手指主动伸展；但MDSS 对肌张力正常或低肌张力的脑卒中患者偏瘫侧指部肌群张力的影响不明显。SWV 可以作为精确定量评估脑卒中患者肌肉张力的客观指标，尤其适合评估解剖结构复杂、体积小、量表评估不便的上肢小肌群。

本研究由于客观因素限制，获得的样本量较小；且各MAS 评级中的例数分布不均等。后续研究应扩大样本量，增加各MAS 评级中的例数，以取得更为可靠的结果。此外，需要探讨MDSS 对于肌张力低下的脑卒中患者偏瘫侧手功能的作用；MDSS 的疗效持续时间和反复刺激的累积疗效；MDSS 的神经生理学机制等也需进一步深入研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。