李冉，杜巨豹，曹光磊，李征，李子怡，葛亚丽，钱龙

1.首都医科大学宣武医院，a.康复医学科；b.骨科，北京市 100053；2.首都医科大学附属复兴医院康复中心，北京市100038

0 引言

膝骨关节炎发病率约为男性40%，女性47%[1]，全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是终末期膝骨关节炎的最终治疗方法，可改善预后[2-3]。但超过30%患者对手术不满意，严重疼痛会延迟TKA术后的功能恢复[4]，年轻患者通常较年老患者满意度更低[5]。Connelly 等[6]采用膝关节损伤和骨关节炎结局评分的研究显示，TKA 术后1 年，32%患者对疼痛恢复不满意，31%对日常生活活动能力不满意，25%对疼痛及日常生活活动能力均不满意。

适当的康复方式有助于患者达到并超过术前功能活动水平[7]。骨科康复一体化是近年来在快速康复模式下兴起的一种工作模式[8]，它是一种由骨科医师、康复医师、康复治疗师、护士等组成的多学科协作团队治疗模式。目前研究表明，相较于其他对照治疗，骨科康复一体化模式可明显改善膝关节功能，缓解疼痛，提高满意度，减少住院日，降低次均费用[9]。

本研究进行术后6 个月内的运动功能康复效果分析，了解关节活动范围、肌力、疼痛、僵硬、功能活动等的恢复趋势及改善程度，为后续康复训练的改进提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年3 月至2019 年3 月于首都医科大学宣武医院骨科接受TKA 的180 例患者的随访数据，均为重度膝骨关节炎[10]。

纳入标准：①单侧TKA；②认知功能良好，可遵循简单的TKA 后注意事项及肢体功能训练指导；③规律进行门诊随访。

排除标准：①年龄＞85 岁；②体质量指数(body mass index,BMI)＞35 kg/m2；③3个月内计划进行对侧TKA；④术后严重并发症如感染、假体周围骨折等；⑤伴有影响TKA 后功能恢复的其他系统疾病或功能障碍，如偏瘫、髋/踝关节疼痛、心肺功能降低等；⑥随访数据严重缺失。

脱落标准：未能规律连续坚持门诊随访。

本研究已经首都医科大学宣武医院伦理委员会批准(No.临研审032号)。

1.2 资料收集

收集所有患者年龄、性别、手术时间、门诊随访时间、随访各时间点的特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery-Knee Scale,HSS-KS)、随访各时间点的西部安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)，并详细记录HSS-KS 的关节活动范围、肌力、屈曲畸形等子项目评分，及WOMAC的疼痛、僵硬、功能活动困难程度等子项目评分。

HSS-KS 包括7 个子项目：疼痛30 分，包括行走及休息时的疼痛评分；功能活动22 分，包括行走站立、屋内行走、上楼梯的评分；活动度18分，膝关节屈伸活动范围；肌力10分，膝关节屈伸力量；屈曲畸形10 分；稳定性10 分；减分项目，包括拐杖使用、伸直滞缺、内翻外翻等。满分100 分，评分越高代表功能越好。

WOMAC 包括3个子项目：疼痛(5个条目)、僵硬(2个条目)和功能活动困难程度(17个条目)。每个条目根据症状分为无、轻微、中等、严重、非常严重5级，分别计分为0～4 分，共计96 分，评分越高代表功能越差。

1.3 骨科康复一体化模式

所有患者术前由骨科医师讲解手术过程、术后功能改变、坚持康复训练的重要性。术后24 h 内开始接受康复指导，包括膝关节屈伸活动、等长/等张肌力训练、行走/上下楼梯等功能活动、冰敷、踝泵训练等，功能恢复良好者直接出院回家，功能恢复较差者转至康复医学科继续接受康复训练后出院回家，出院时进行家庭康复训练指导，并嘱患者在术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月进行规律的门诊复诊。HSS-KS和WOMAC由专人在各随访时间点进行评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布，采用()进行描述，组间比较采用单因素方差分析，球形检验不满足时，进行Greenhouse-Geisser校正。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

42 例患者完成术前、术后、术后1 个月、术后3个月的随访，年龄53～81 岁，平均(69.14±6.55)岁，女性39 例(92.86%)；22 例完成术前、术后、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月的随访，年龄53～81 岁，平均(68.77±7.54)岁，女性21 例(95.45%)；12 例坚持完成术后12个月的不间断随访，考虑样本量较小，暂不进行术后12个月的数据统计分析。

2.2 术后3个月

患者HSS-KS 评分术前与术后比较无显著性差异(P=0.804)，术后1个月较术前、术后均显著增加(P＜0.001)，术后3个月较术后1个月显著增加(P＜0.001)。其中，术后关节活动范围评分较术前减少(P=0.047)，但术后1 个月较术前(P=0.029)、术后(P＜0.001)均增加，术后3 个月较术后1 个月无显著性差异(P=0.116)；术后肌力评分较术前显著下降(P＜0.001)，术后1个月较术后显著增加(P＜0.001)，术后3个月较术后1 个月明显增加(P=0.002)；屈曲畸形评分在术前较严重，评分较低，术后(P＜0.001)、术后1个月(P=0.015)改善，但术后1 个月较术后呈下降趋势(P=0.244)，术后3 个月较术后1 个月有增加趋势(P=0.085)。见表1。

患者WOMAC 评分术后较术前有增加趋势(P=0.073)，术后1 个月较术前、术后均显著降低(P＜0.001)，术后3个月较术后1个月明显降低(P=0.006)。其中，术后疼痛评分较术前明显降低(P=0.010)，术后1 个月较术前、术后均显著降低(P＜0.001)，术后3个月较术后1 个月明显降低(P=0.002)；术后僵硬评分较术前无显著性差异(P=0.216)，术后1 个月较术前(P=0.010)、术后(P＜0.001)明显降低，术后3 个月较术前1 个月无显著性差异(P=0.160)；术后功能活动困难程度评分明显增加(P=0.002)，术后1 个月较术前、术后均显著降低(P＜0.001)，术后3 个月较术后1个月降低(P=0.024)。见表1。

表1 术后3个月内患者运动康复功能变化

2.3 术后6个月

HSS-KS 评分、WOMAC 评分在术前、术后、术后1个月、术后3个月的变化趋势同前。

患者HSS-KS 评分术前与术后比较无显著性差异(P=0.689)，术后1个月较术前、术后均显著增加(P＜0.001)，术后3 个月较术后1 个月增加(P=0.037)。其中，术后关节活动范围评分较术前呈减少趋势(P=0.308)，术后1 个月较术前呈增加趋势(P=0.101)，较术后明显增加(P=0.001)，术后3个月较术后1个月有增加趋势(P=0.188)；术后肌力评分较术前明显下降(P=0.007)，术后1 个月较术后明显增加(P=0.002)，术后3个月较术后1个月明显增加(P=0.005)；屈曲畸形评分在术前较严重，评分较低，术后(P＜0.001)、术后1个月改善(P=0.032)，术后1个月较术后呈下降趋势(P=0.052)，术后3个月较术后1个月有增加趋势(P=0.399)。见表2。

患者WOMAC 评分术后较术前增加(P=0.039)，术后1 个月较术前、术后均显著降低(P＜0.001)，术后3 个月较术后1 个月呈进一步降低趋势(P=0.181)。其中，术后疼痛评分较术前呈降低趋势(P=0.570)，术后1 个月较术前、术后均显著降低(P＜0.001)，术后3个月较术后1个月呈降低趋势(P=0.359)；术后僵硬评分较术前无显著变化(P=1.000)，术后1 个月较术前(P=0.011)、术后(P=0.004)降低，术后3个月较术前1 个月无显著变化(P=0.862)；术后功能活动困难程度评分明显增加(P=0.006)，术后1 个月较术前(P=0.011)、术后(P＜0.001)明显降低，术后3 个月较术后1个月呈降低趋势(P=0.179)。见表2。

与术后3个月比较，术后6个月患者HSS-KS评分(P=0.595)及其子项目评分(P关节活动范围=0.933,P肌力=1.000,P屈曲畸形=0.499)、WOMAC 评分(P=0.093)及其子项目评分(P疼痛=0.435,P僵硬=0.505,P功能活动困难程度=0.083)变化均不明显。见表2。

表2 术后6个月内患者运动康复功能变化

3 讨论

本研究发现，TKA患者运动功能恢复主要在术后3个月内完成。

保持适当的关节活动范围、膝关节伸展肌力是日常生活活动自理的前提。本研究显示，膝关节主动屈曲角度、伸膝肌力在术后减少，术后1 个月较术前、术后均有恢复，术后3 个月进一步恢复。然而，Calatayud等[11]发现，膝关节主动屈曲角度、伸膝肌群肌力在术后1个月降低，术后3个月才有所恢复。Kim等[12]发现，经系统康复训练后，膝关节屈伸关节活动范围、伸膝肌群肌力在术后1 个月明显降低，术后3 个月恢复并超过术前水平。van Leeuwen 等[13]发现，TKA 术后3 个月可以恢复至术前肌力水平。以上研究与本研究略有不同，可能是因为本研究在骨科康复一体化背景下进行，康复干预提前了膝关节活动范围、伸膝肌群肌力的恢复窗口，也正是因为恢复窗口提前至术后1 个月，且术后3 个月时功能进一步恢复达峰值，导致术后6 个月时膝关节主动屈曲角度、伸膝肌力未有进一步恢复。

膝关节活动范围受限是TKA 后患者不满意的重要原因之一。本研究发现，膝关节伸直角度在术后明显改善，但在术后1 个月时角度又逐渐变小，经门诊复诊、康复指导等，在术后3 个月时再次得到改善。对于术前存在屈曲畸形挛缩的患者，TKA本身可明显改善屈曲挛缩程度[14]，故屈曲畸形评分在术后提高。Kornuijt 等[15]对术前、术后1 d、术后1～8 周的膝关节屈伸角度进行记录及统计，结果表明，膝关节伸直角度虽然在TKA 术后的8 周逐步改善，但在术后前2 周改善最大，预后良好者膝关节伸直角度每周都有改善，预后差者膝关节伸直角度在术后2～3 周及术后7～8 周时有退步。我们也观察到，术后出院前至术后1个月时膝关节伸直角度退步，这与以上文献术后2～3周的退步时期吻合；不同的是，经过康复指导，本组患者术后7～8周时膝关节伸直角度未进一步退化。Pua等[16]延长随访时间，发现TKA 术后6 个月仍有5%～20%患者存在屈曲挛缩≥10°，提示术前膝关节伸展范围是最强的预测因子，年龄小、无糖尿病、术前行走限制低的患者在术后膝关节伸直角度更大。本研究在术后6 个月仅1.36% (3/22)的患者屈曲挛缩≥10°，可能与术后1个月功能退化时的积极康复干预有关。

疼痛是膝骨关节炎患者的主要症状，严重的疼痛延迟术后恢复[4]。本研究中WOMAC 子项目疼痛评分在术后、术后1 个月、术后3 个月呈持续下降趋势，术后6 个月较术后3 个月无明显变化。Ramlall 等[17]回顾性分析595 例接受TKA 的患者，发现术前平均疼痛强度评分为7 分，术后出院前平均疼痛强度评分为3分，即术后较术前疼痛明显改善，但这是否掺杂了术后止痛药物的效果未知。Calatayud 等[11]延长观察时间，发现疼痛评分在术后1 个月、术后3 个月呈持续下降趋势。Kim 等[12]也发现经过系统康复训练后，疼痛评分在术后1 个月、术后3 个月逐步下降，与本研究结果一致。值得注意的是，术后6 个月疼痛并没有完全缓解，而疼痛的恢复程度是决定患者对手术满意程度的关键因素之一[18-19]，提示在术后康复过程中仍需要注意对疼痛的干预，尽量达到无痛生活的目标。目前研究表明，运动想象、动作观察、增强现实等技术有助于缓解术后疼痛[20-23]，其在TKA 后的应用有待进一步研究。

关节僵硬评分在术后无改善，术后1 个月明显下降，但术后3 个月、术后6 个月均无明显改善。与本研究结果不同的是，Calatayud 等[11]发现术后1 个月、术后3 个月僵硬评分呈逐步下降趋势。Kim 等[12]表明经系统康复训练后，关节僵硬评分在术后1 个月无下降，术后3 个月出现明显下降。推测可能是因为本研究中僵硬评分在术后1 个月已经得到明显改善，由于天花板效应的存在，术后3 个月、术后6 个月继续改善的空间不大。这也体现了骨科康复一体化模式的优势，可在术后早期迅速改善运动功能。

以上恢复的最终目的是提高功能活动。本研究显示，术后功能活动困难程度较前无改善，术后1个月、术后3个月均明显改善，术后6个月较术后3个月无明显改善。Calatayud 等[11]研究表明，术后1 个月、术后3 个月功能活动困难程度逐步降低。Kim 等[12]研究也显示，经过系统康复训练，WOMAC 功能评分在术后1个月、术后3个月逐步降低，但未进行术后6个月的随访。Piva 等[23]选取TKA 术后2～4 个月仍伴有功能活动受限的患者，分别给予强化康复训练、社区康复训练、常规护理，结果显示，训练3 个月及6 个月后各组间功能活动改善无明显差别。本研究中功能活动在术后3 个月达到稳定，术后6 个月功能活动亦未见进一步改善。结合Lisi 等[24]的研究，微创术后24 h 介入康复可帮助患者快速恢复行走且很好地控制疼痛，提示我们随着时间推移，即使高强度康复训练也无法进一步改善功能活动，骨科康复一体化模式下术后24 h即介入的术后早期康复训练可能是提高良性预后的关键。

本研究存在一些局限性。患者的膝关节功能在术后较术前有明显改善，但整体功能较同龄老年人还有一定差距，进一步的早期关键性的康复干预技术还需不断改进，如在术后1 个月内对膝关节屈曲挛缩进行强化康复训练、个体化术前康复训练提高患者TKA术前功能状态[25]等。此外，本研究中90%以上为女性患者，这可能与女性患者良好的随访依从性、重度膝骨关节炎高发病率等有关，但Connelly 等[6]研究表明男性患者更容易出现不良预后，故在以后的研究中需进一步提高男性患者比例。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。