赵克聪，张宝翠，范静宇，杨威，王学华，岳晓鑫，曹艳媛，陈瑞坤，刘思妤，闵红巍

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

0 引言

股骨粗隆间骨折占骨折总数的13.6%，发病率呈上升趋势[1-2]，病死率约20%[3]，骨折导致患者生活质量下降[4]。临床上常采用股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定术治疗股骨粗隆间骨折，能够有效纠正骨折畸形，降低致死率和住院费用[5-6]，PFNA术后多需制动[7]，老年患者通常需要更长的恢复时间，并发症发生风险更高[8]。采取延续性护理干预措施，可以提高老年股骨粗隆间骨折患者术后肢体功能和护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年2 月至2018 年11 月本院收治的老年股骨粗隆间骨折100例，经X线或CT检查，确诊为股骨粗隆间闭合骨折。

纳入标准：①年龄＞65 岁；②具有手术指征，行PFNA内固定术；③并发内科疾病＜3项。

排除标准：①肿瘤；②严重心肝肾功能不全；③语言障碍；④血液病、传染性疾病；⑤精神系统疾病；⑥失访退出。

采用随机数字表法将其分为对照组(n=50)和观察组(n=50)。两组性别、年龄、骨折分型和受伤原因等方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.2017-088-1)。

1.2 方法

1.2.1 入院健康宣教

责任护士在患者入院后运用宣教一体机为患者讲解疾病治疗方法、手术治疗的必要性和预期效果、围手术期准备、治疗期间肢体活动注意事项以及康复训练方法等。向患者发放髋部骨折健康宣教手册。

1.2.2 术后

1.2.2.1 病情观察

观察患侧肢体远端感觉、运动、血运及伤口情况。每2 小时观察一次，如果存在足趾的感觉/运动异常、足背动脉搏动减弱或消失，立即通知医生，给予处理。敷料有渗出时及时通知医师更换敷料，预防感染。

观察患肢肌群和关节的形态及功能。观察髋部及下肢肌肉的肿胀及萎缩程度，下肢髋关节有无内翻及外翻畸形，膝关节有无屈曲畸形及踝关节有无背伸或跖屈畸形。

复查X线片，观察骨折愈合情况。

1.2.2.2 疼痛管理

根据患者疼痛程度，进行超前镇痛、多模式镇痛等。

1.2.2.3 康复训练

术后早期以卧床为主，患肢避免负重。

术后第1 天开始自床上坐起，患侧下肢行足趾、踝关节主动屈伸活动，每次5～10 min，每天8～10 次；进行股四头肌等长收缩训练。主动锻炼以不痛及自觉有轻微疲乏为限。术后1 周开始，仰卧位主动屈髋及屈膝活动，每次5～10 min，每天8～10 次。术后2 周～1个月，开始扶双拐下地不负重行走，行走步幅不宜过大，初始时每次5～10 min，每天2 次，视具体情况逐渐增加行走次数，延长行走时间。

1.2.3 出院后

1.2.3.1 对照组

出院后卧床休息为主，避免早期负重活动，以免出现骨折移位及内固定失效；在卧床期间要积极预防下肢深静脉血栓形成、压疮、肺炎等并发症。

定期复查X光片，观察骨折愈合情况。

2～3个月后可以进行非完全负重的下地活动。

1.2.3.2 观察组

家庭访视：主要由护士实施，也可与康复医师配合，每月1次。

电话回访：每月1～2 次，解答患者在康复过程中的疑问，提高患者锻炼依从性，并确定下次家庭访视的时间。

指导功能锻炼：通过家庭访视和电话咨询指导肌力和关节活动度训练。

两组均观察3个月。

1.3 观察指标

术前评价Harris 评分和疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分。术后3 个月随访时评价Harris评分、VAS评分和护理效果。

1.3.1 护理效果

显效：患者精神状态良好，无抑郁、烦躁情绪，症状好转，积极配合护理并参与康复训练。有效：患者精神状态一般，轻度抑郁、烦躁，临床症状有所好转，积极配合护理并参与康复训练。无效：患者精神状态不佳，表现为抑郁、烦躁，临床症状无好转，不配合护理，不参与康复训练[9]。

1.3.2 Harris评分

从疼痛、关节活动度、关节功能等方面评价疗效[10]，总计100 分，70 分以下为差，70～79 分为中，80～89分为良，90～100分为优。

1.3.3 VAS评分

在纸上划一条线段或使用测量尺，长10 cm，一端代表无痛，另一端代表剧痛。让患者在纸上或尺上最能反映自己疼痛程度的位置划“×”。评估者根据患者划“×”的位置估计患者的疼痛程度。0为无痛，1～3 为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4～6 为中度疼痛，7～9为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10为剧痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，以()表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。等级资料采用Wilcoxon秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

观察组护理总体有效率96%，显著高于对照组82%(P＜0.05)。见表2。

表2 两组护理效果对比 单位：n

治疗前，两组患者Harris 和VAS 评分差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后，观察组Harris 评分显著优于对照组(P＜0.001)。见表3。干预后，观察组VAS评分显著低于对照组(P＜0.001)。见表4。

表3 两组干预前后Harris评分比较

表4 两组干预前后VAS评分比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折发生率约占髋部骨折的50%[11-12]。股骨粗隆部血液供应丰富，愈合难度低，但由于肌肉附着，容易出现髋内翻、畸形连接、跛行等问题[13]，同时老年患者长期卧床会增加并发症发生率[14]。为了缓解疼痛，降低死亡率，尽快恢复患者的日常生活能力，目前国内外主流观点主张早期手术。PFNA 内固定术是治疗股骨粗隆间骨折一种安全有效的内固定方法。但老年患者常伴有心、肺等基础疾病，术后可能出现关节粘连，引起肌肉、韧带挛缩，导致患者反应、协调及平衡功能差，影响老年患者术后康复效果[15-20]。给患者提供科学有效的围手术期护理，有利于促进患者康复[21]。

骨科患者术后护理要点是积极预防并发症的发生。术后1～3 个月是老年髋部骨折手术患者功能恢复的最佳时机[22]。持续性护理又名延续性护理，是保证患者在相同或不同的健康照护场所接受不同水平的协作性与连续性的照护[23]。持续性护理的延续性包含3个维度：患者信息的延续，即患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的准确；医疗服务的延续，即确保患者在整个医疗服务系统中得到延续的健康照护；医患关系的延续，即从患者入院到出院，具有完整性和连续性[24]。持续性护理的原则是以患者为中心[25]。本研究将护理干预时间确定为患者入院后到术后的3 个月，出院后还会通过电话咨询、家庭访视的方式实施持续性护理。

本研究显示，对老年股骨粗隆间骨折PFNA 术后患者实施持续性护理干预，不仅能提高护理满意度，还能促进患者肢体功能康复，这与目前的研究结果一致[26-27]。护理人员在家庭访视时可以帮助解决患者在家庭康复中遇到的问题。护理人员对患者进行个性化的指导，保证患者进行全程、正确的功能锻炼；遵循循序渐进的原则，确保患者能够耐受，提高康复锻炼依从性。

本研究是单中心研究，样本可能存在选择性偏倚。样本量偏少，只对部分指标进行了分析。需要继续进行更深入、更全面的研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。