居思嘉

【关键词】 产后痹;辨证论治;益气养血;滋补五脏;经验总结;高明利

高明利教授是辽宁省名中医，辽宁中医药大学博士生导师。从事中西医结合诊治风湿病多年，熟读古籍文献，研习经典，对应用中医药治疗产后痹有独到见解。作为主要起草人制定的产后痹诊疗指南于2019年1月30日由中华中医药学会发布在《中医内科临床诊疗指南团体标准》上，并于次年正式实施[1]。

产后痹[2]指女性经由生产或小产后，在产褥期或产后百天内出现的，以血清、生化及影像学均无异常，并排除其他相关疾病的一类病证。主要表现为四肢骨节、皮肤、肌肉等自感不适、拘挛作痛，甚或出现晨僵、麻木、屈伸不利等症状，可伴随畏风、恶寒、乏力、汗出、心悸、失眠、情志不畅等表现，也可作为首发症状出现[3]。大部分患者可自行缓解，仍有少数病程迁延，经年不愈。本病相关记载最早见于《诸病源候论·产后中风候》[4]，至清·王士维《回春录·产后痹痛》，首次将“产后”与“痹”联系在一起，其曰：“产后四肢串痛。”[5]至近代被正式命名为“产后痹”[6]。目前，本病在西医学上并无确定划分，可见于纤维肌痛综合征的特殊类型[7]，也与产后焦虑、抑郁等疾病相关。笔者有幸求学于高明利教授，现将其治疗气血亏虚型产后痹的临证经验介绍如下。

1 病因病机

本病源于女性产后身体多虚多瘀的特殊生理时期，此时易致五脏虚损、气血凝滞。又因感受淫邪，着于肌表，营卫不和，腠理失摄，内外合邪，血络痹阻，以致不通则痛、不荣则痛。现代医家结合传统治病理念，治疗多以调气和血、祛瘀通络、扶正祛邪为主，采用内、外多种治疗方式[8-9]，皆有不错疗效。国外也有研究表明，有近40%的女性在产后出现不同程度肢体疼痛[10-11]，其成因与产后体力劳动、喂养姿势、骨质疏松等有关[12-14];但对非生殖器及分娩所致疼痛的研究仍不完善，临床也仅以阿片类、非甾体抗炎药及糖皮质激素等治疗[15]，严重影响预后。

《灵枢·百病始生》明确阐明病者以虚为本，客邪乃发。清·傅山《傅青主女科》云：“产妇失血既多，则气必大虚……即一舉一动，风即可乘虚而入之。”言明产妇乃大虚之体，易感于邪。“痹或痛，或不痛……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也。”形象具体表述“痹病”如何发作于身体各处。

高明利教授认为，妇人历经生产，数时而至，产程劳倦，耗气伤津，血随气脱，血随津脱;又或产后恶露等致血液严重耗损，“流于脉外则血少”，气顺血行而离于体，故致气血亏虚。阴寒内生，血脉空虚，血液运行不畅，两者相互伴行，可互为影响，化生瘀阻。复又感受风寒湿邪、过早劳倦、情志不舒等，使内与外两邪相合而为痹。是以其经络失养，血脉瘀阻，不能畅行，乃致骨重、筋弛、肌肤不仁;气虚不得温煦，失于卫外不得御邪，乃觉畏寒、恶风、肢凉;固摄失司则汗自出;血亏无以濡养、润泽，则见少华、肤淡、动作变缓，甚或僵弛;化神无权，无以畅情调志则表情淡漠或燥扰不宁。

2 治疗原则

治以益气养血通络之法，调和五脏，祛邪扶正，寓通于补，标本兼治，通补兼施，使气得生、血得化、脉络得通，痹病自除。临证之时，亦根据舌脉、哺乳、耐受等情况调整方药，随症加减。同时，重视加强日常养护，适起居，调情志，避免过度劳逸，去除病变因素，改善病情，提高生活质量。

3 辨证论治

3.1 气血亏虚、风寒袭表证 早在《诸病源候论》中便有言：“产损动腑脏，劳伤气血……气血犹未调和。”指出妇人产后感邪发病，乃气血不调，脏腑失荣之内因而起。宋·齐仲甫《女科百问》、元·朱震亨《丹溪心法》、明·王肯堂《女科证治准绳》等古籍中均有关于产后气血亏虚的记载，可见汗出恶风，畏寒肢冷，困倦乏力，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉沉细等。治当“大补血气为主”，以补气生血为要;但切忌补益太过峻猛，反耗真阴。陈自明《妇人大全良方》中详细描述产后中风乃风冷邪气而致，“风气人于筋脉，夹寒则挛急也”[16]。

风寒侵袭，肌表不顾，行于周身筋脉，阻塞不通，发为疼痛。高明利教授选用黄芪桂枝五物汤或八珍汤加减治之。张仲景认为，骨弱肌肤盛，卫表不固，复感于邪，得之“血痹”;当患者出现肢体麻木，寸关脉微，尺脉略紧之相时，应用黄芪桂枝五物汤以益气温阳、行血通痹。方以桂枝汤去甘草，加黄芪、生姜化裁而来，在调和营卫、祛风散寒基础上重以温阳化气，以达通痹止痛之功。八珍汤以补气之四君、补血之四物合方而成，补气生血，固护本源。寒重者恶寒身冷、四肢不温，用干姜、附子、肉桂等益气温阳;风重者易携寒湿，畏风透骨，添加衣被不能缓解，用防风、麻黄等以助祛散风寒之效。

3.2 阳气不足、血脉痹阻证 气血亏虚渐盛，损及元阳，阴寒内盛;又或本就属脾肾阳虚之体，症见神疲乏力，形寒肢冷，舌淡，苔薄白，脉细。阳气衰微无以抵御风寒湿之邪;或寒湿内生，无力推动，凝滞于机体，痹阻血脉，气血不畅，化生血瘀，症见痛有定处，入夜尤甚，恶露量少色暗、夹血块等。高明利教授选用阳和汤加减。阳和汤以熟地黄、鹿角胶为君滋阴温阳，肉桂、姜炭为臣补命门火衰以助肾阳、化寒瘀阻滞以温肌肤，佐以芥子、麻黄温通散寒，加甘草合用，共奏温阳养血以消阴寒之功[17]。瘀重者疼痛尤甚，可加穿山龙、延胡索、猫抓草、透骨草等，助其通经活络，行滞祛瘀。

3.3 肝肾阴虚、筋脉失养证 痹病日久，损及肝肾。肝为先天，肾主后天[18];肝藏血，肾藏精。乙癸同源，互为化生，精亏血少则肝肾失养。肾主腰膝，亦主骨生髓，肾虚则骨髓失养，腰膝酸痛，筋脉拘急，头晕耳鸣。阴虚则失眠盗汗，两颧潮红，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数。治以独活寄生汤加减，兼顾肝肾、气血，亦能祛风、止痛。独活寄生汤载于孙思邈《备急千金要方》，以人参、茯苓、甘草益气扶正;熟地黄、白芍、当归、川芎和营养血;肉桂、牛膝、杜仲、桑寄生皆入肝肾，可温补阳气，强筋健骨。肝肾亏虚，邪气乘虚而入，以独活、细辛、秦艽、防风搜剔伏风，引邪外出。

3.4 肝失疏泄、气机郁滞证 产后血虚，气不能随血通行机体。肝主调达气机，疏泄失常则情志不畅，易致情绪低落、闷郁，悲伤欲哭或脾气暴躁等，多舌淡，苔薄，脉弦，治以调畅气机为先;同时，兼顾脾胃，以达抑木扶土之效。柴胡疏肝散或逍遥散加减治之，疏肝行气，养血健脾。高明利教授临床还善用木香，补而不滞，用于胸胁胀痛、腹胀纳呆等症[19]。

临床中还联合针刺腧穴、药浴熏洗、穴位贴敷等外治法，更著其效。

4 病案举例

患者，女，29岁，2019年8月26日就诊。以产后畏恶风寒3个月为主诉。患者3个月前因产后受风致畏风、恶寒，曾就诊于当地医院，予风湿系列检查，结果均无异常，未明确诊断。其间未自行服药，症状无明显好转。来诊时，症见遍身畏风恶寒，双侧膝关节及双手小关节冷痛，遇寒尤甚，乏力，胃寒，纳少，寐可，二便常，舌质淡红，少苔，脉沉细。诊断：产后痹（气血两虚兼风寒痹证）。治宜益气养血通络，祛风散寒止痛。处方：川芎15 g、当归15 g、黄芪35 g、麦冬15 g、熟地黄15 g、天冬15 g、石斛15 g、酒黄精15 g、党参25 g、桂枝15 g、鸡血藤25 g、炙甘草10 g、枸杞子15 g、桑枝30 g、干姜15 g、肉桂15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g。7剂，水煎服。患者正值哺乳期，嘱早、晚哺乳后即服用，忌服生冷、辛辣等刺激之物，保持心情舒畅，适量活动。

2019年9月10日二诊，患者双膝、双手关节疼痛症状缓解，纳少改善，仍见畏恶风寒，舌质淡红，苔薄白，脉沉。继前方去淫羊藿，加山萸肉20 g、高良姜15 g。14剂，煎服方法同前。

2019年9月26日三诊，患者关节疼痛、胃寒、畏恶风寒症状明显好转，但见汗出。前方去黄精、高良姜，加生地黄15 g。21剂，巩固疗效。患者定期随诊，嘱春秋分时增用穴位贴敷，3个月后上述症状已基本改善，后续无反复。嘱患者避免冒风淋雨，适当增减衣物，加强体育锻炼，保持心情舒畅，病情变化及时随诊。

5 结 语

高明利教授认为，产后痹以正虚为本，多与实邪夹杂致病。气血亏虚、营卫亏损、脏腑不足、瘀血阻络为本病的基本病机，邪气流连、稽久不去是本病的重要发病因素。基于标本同治之理，辨气血阴阳，分五脏虚实，以益气养血通络之则，滋补五脏，调和营卫，祛邪扶正;兼顾标本虚实，温补固本而不峻，行气活血而除邪，以恢复自身正气，达到缓解症状，控制进展，预防复发的目的。

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收稿日期：2021-08-06;修回日期：2021-10-20