唐云云,曾冬阳,李 娟*,吴小芳

1.盐城市第二人民医院,江苏224000;2.海南医学院;3.海南医学院第二附属医院

腹部切口脂肪液化是妇科术后最常见的并发症之一[1],主要是指手术切口处或者皮下脂肪细胞破裂后脂肪滴流出,形成液态脂肪,是一种无菌性炎性反应症[2]。其发病机制尚不明确,多与体型肥胖、贫血、高频电刀、腹部黏合剂以及切口暴露时间等因素有关[3-6],临床主要表现是腹部切口渗液呈淡黄色油脂样,伴有脓黄色分泌物[2],若不及时处理,任其继续发展,会形成恶性循环,造成伤口继发感染,是影响伤口愈合的主要危险因素[7],且大部分病人都对妇科腹部手术缺乏认知,极易导致病人在此过程中产生焦虑、烦躁以及抑郁等负性情绪[8],对病人的身心健康造成严重影响。因此，总结1例子宫肌瘤术后腹部切口裂开合并脂肪液化行伤口拉合有效治愈的临床经验,为临床的疾病预防及后续治疗提供参考。

1 病例介绍

病人王某,女,49岁,2019年7月7日因子宫明显增大伴疼痛1月余入院,入科后完善相关检查,B超提示为子宫肌瘤,既往无外伤、手术及药物、食物过敏史,病人于2019年7月11日在硬膜外麻醉下行腹式子宫肌瘤剜除术,术程顺利,术后予伤口缝合。术后病理结果:(子宫肿物)平滑肌瘤伴脂肪分化。7月18日晨间在为病人腹部伤口拆线换药时发现,病人伤口中上段(2/3)有少量黄色油性渗出,挤压伤口,见油性渗出增多,考虑手术后伤口愈合欠佳,脂肪液化,故予打开伤口,伤口范围约7 cm×2 cm×2 cm,创面深达腹直肌前鞘,伤口未向两侧潜行,留取分泌物行腹部伤口分泌物细菌培养+药敏结果无细菌生长。病人腹部切口发生脂肪液化后,对病人腹部切口进行清创、换药,并行免缝拉合联合腹带加压固定治疗,定期门诊换药随诊。

2 循证护理实践

2.1 确定护理问题

采用目前国际通用模式PICO格式,提出具体的结构化问题,明确实践范围[9]。P指特定的人群(population):本例病人为子宫肌瘤术后切口愈合不良,油性渗出物增多且无细菌生长,出现脂肪液化现象。I指干预(intervention)因素:建立并实施新的腹部切口愈合措施,包括切口敷料的选择、切口闭合技术等。C指对照组或另一种可用于比较的干预措施(control/comparator):现行的腹部切口换药采用络合碘擦拭消毒切口,藻酸盐和促细胞生长因子联合应用促进肉芽组织生长,最后再使用拉合胶布(伤口免缝拉合方式)闭合伤口,外加腹带加压包扎固定。O为结局(outcome):伤口肉芽生长新鲜,边缘整齐无破损,伤口无感染,创面愈合,病人主诉无疼痛。目前要解决的主要问题有:①如何减少切口渗液。病人在门诊换药过程中,常规使用过氧化氢、生理盐水清洗伤口,利凡诺尔纱条引流,每次换药发现切口渗液较多,影响切口愈合,如何改进切口清洗、清创方法,选择有效敷料,减少切口渗液,促进切口愈合。②如何治疗切口感染。病人在伤口门诊治疗中途,腹部切口出现感染征象，渗液继发增多,呈脓性,有腐臭味,影响伤口愈合。如何治疗切口感染,促进切口愈合。③如何改进切口闭合方式。病人子宫肌瘤术后因脂肪液化出现切口裂开的现象,这类伤口通常需要再次缝合处理,延长了愈合时间,给病人心理和经济上增加了负担,如何改进切口闭合方式,减轻病人痛苦,促进切口愈合。

2.2 证据检索

根据PICO模式所列的循证问题,以英文检索关键词abdominal incision dehiscence,fat liquefaction,suture free pull,wound suture,wound debridement,wound dressing,以中文关键检索词腹部切口裂开、脂肪液化、免缝拉合、伤口缝合、伤口清创、伤口敷料检索该领域的相关临床实践指南、大样本随机对照试验(RCT)、系统评价/Meta分析等循证资源,主要检索the Cochrane Library、MedLine、PubMed、中国知网以及中国生物医学文献数据库。

2.3 检索结果和证据评价

经阅读文题、摘要和全文,剔除与本研究目的和方法不符合、重复文献,最终纳入文献12篇,本病例所采用的证据主要来自RCT 7篇、Meta分析4篇、指南1篇。采用加拿大略注册护士协会循证护理(RANO)(2007版)证据分级系统及Joanna Briggs Institute(JBI)(2010版)证据推荐级别对文献进行质量评价和证据级别评定[9]。由2名研究生分别对每篇文献进行独立评价。首先各自评价文献质量和证据级别后,再进行交叉核对,如有分歧或疑问则由第3名研究生评价后共同商讨决定。文献质量评价及证据分级详见表1。

表1 纳入文献基本情况及证据分级

2.4 检索结果分析

2.4.1 减少切口渗液,促进伤口愈合

2.4.1.1 切口处理与敷料选择

Britto等[22]研究表明,伤口清洗液应该用中性溶液(如生理盐水)冲洗伤口,以洗掉伤口碎屑。切勿使用有害于伤口愈合的有毒或刺激性溶液,如过氧化氢。杨静等[23]的研究也表明，使用生理盐水替代碘伏溶液冲洗下肢溃疡伤口,不仅可以减轻伤口疼痛程度,而且致使伤口感染率下降,伤口愈合良好,其疗效明显优于碘伏。这与2014版压疮预防和治疗临床实践指南[21]中推荐结果一致。Britto等[22]研究还表明,如果伤口的引流量很小,使用水胶体敷料会让伤口保持干燥。如果渗出物较多,引流量较大,可使用吸收液体多的材料,如海藻酸钠、氢纤、纤维素、泡沫等保持伤口干燥。马雪玲等[24]通过对918例行开腹手术的腹部肿瘤病人研究结果得出:将藻酸盐敷料应用于肿瘤手术后脂肪液化伤口,能促进伤口愈合,缩短换药时间,减轻病人痛苦,减少病人医疗费用。鲁静等[14]研究也表明，使用美盐敷料进行伤口引流与传统纱布条引流相比,病人疼痛程度减轻,皮肤损伤、过敏以及二次缝合明显减少。

2.4.1.2 负压伤口疗法

国内外多项研究报道,负压伤口疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)是治疗各种不愈合伤口的有效方法,可通过负压引流有效减少伤口渗液渗出,保持创面基底红润干燥。赵毅涛[25]对国内多项研究汇总结果表明,NPWT是一种高效引流方法,可将引流区的渗出物及时彻底清除,显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合,有效预防手术切口积液。同时在国外有2个特殊案例也值得参考借鉴。其一为Asukai等[26]在2016年报道的1例怀孕19周妇女行卵巢囊肿切除术后第10天切口裂开行NPWT疗法,整个疗程持续8 d,入院第28天伤口完全闭合。研究结果显示胎儿没有受到任何不利影响,且随后实现正常阴道分娩。其二为Zhang等[6]在2020年报道的1例40岁剖宫产病人,因高频电刀及腹部黏合剂的使用,致产后3 d腹部裂开合并脂肪液化及大面积皮肤坏死,在术后第6天因伤口加重入院。入院后采用真空封闭引流(VSD)或真空辅助封闭(VAC)等方法,入院第25天,伤口完全闭合。研究结果显示:在腹部伤口裂开、脂肪液化及大面积皮肤坏死时,应用NPWT治疗,效果显著。

2.4.1.3 胰岛素样生长因子在创面愈合中的应用

近年来,随着对创面愈合过程的深入研究,发现生长因子参与损伤组织重建,在创面修复中起关键作用。在创面愈合过程中涉及的生长因子主要包括表皮生长因子、胰岛素样生长因子以及血小板元性生长因子等。Shi等[10]为确定皮下注射胰岛素和高渗葡萄糖是否能促进术后切口脂肪液化的愈合,开展了一项荟萃分析和系统回顾。检索时间为1990年1月1日—2011年9月30日发表的文献,研究结果显示皮下注射高渗葡萄糖和胰岛素较常规引流术可缩短愈合时间6～33 d,且病人所花费用较低。在此研究中无不良反应的发生。Oryan等[27]为了解胰岛素治疗对伤口愈合的影响,同样进行了荟萃分析和临床试验(包括12只动物和9项临床研究),最后对肉芽组织发育、微血管密度及愈合时间进行统计学分析。动物研究表明,局部胰岛素治疗可更快地促进伤口收缩和再上皮化,与在后期显著发育的对照组动物相比,治疗组在注射后5 d内可以观察到新血管。荟萃分析结果显示,胰岛素治疗可促进第7天肉芽组织的发育、接受胰岛素治疗的病人愈合时间显著缩短。因此,专家学者认为胰岛素是一种低成本的生长因子,可作为创伤愈合的治疗药物。

2.4.2 改进切口闭合方式,减轻病人痛苦

腹部术后因脂肪液化或感染出现切口部分或全部裂开的现象时有发生,是腹部术后常见的并发症,极易引发切口感染且大多属于Ⅱ期愈合切口[28],这类伤口通常需要再次缝合处理,延长了愈合时间,增加了病人的痛苦。Zucker等[12]通过一项荟萃分析表明,无缝线可作为预防手术部位感染、疝气、伤口裂开和窦瘘发生的最佳治疗方法。Paral等[20]为探讨选择性腹部手术中皮下脂肪组织缝合的必要性而进行了一项前瞻性随机研究,共选择415例择期腹部手术病人进入试验,研究结果发现不缝合皮下脂肪组织不会增加感染性或非感染性伤口并发症的发生。解亦斌等[29]选择52例腹部肿瘤病人,采用无针切口闭合皮下组织的新方法与传统的皮下组织与皮肤分层缝合方法相对比,采用χ2检验分析各组间愈合不良事件的发生率,研究结果发现，新的腹部切口闭合方法不会增加愈合不良的发生率,同时新的闭合方法还显示出潜在的美容效果。黄丽明等[15]研究结果表明,采用免缝胶布拉合伤口,病人自觉皮肤舒适,无不良反应。伤口完全愈合,愈合时间为6～18 d。何锦文等[16]采用免缝拉合技术与伤口缝合技术对84例神经外科头部引流管拔出后的病人的研究发现,使用免缝拉合技术在不延长伤口愈合时间的基础上,不仅可以避免缝线反应和针孔感染,而且还可避免缝合和拆线带来的疼痛。这与蒋军等[19]研究结果一致。因此,国内外的多项研究均表明,腹部切口可采用免缝拉合技术替代缝线缝合。

2.4.3 治疗切口感染,促进切口愈合

银离子敷料具有广谱抗菌作用,被广泛应用于预防及治疗慢性伤口感染中。国内学者顾蓥璇等[13]的银离子敷料治疗慢性感染伤口的Meta分析结果显示,阴离子可改变菌体结构,杀灭伤口中的细菌、病毒和真菌。研究中还发现银离子敷料具有强大的吸水性能,它能吸收自身质量25倍的水分,敷料吸收渗液后形成凝胶,为创面提供湿性的闭合环境,有效隔绝污染。黄锐娜等[11]的银离子敷料治疗糖尿病足溃疡疗效的Meta分析结果也表明,阴离子能有效杀灭侵入伤口的常见细菌,如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及白色念珠菌等,其抑菌作用可在使用敷料后30 min内起效,其杀菌活性可持续7 d。国外学者均证实对于慢性难愈合创面,银离子水凝胶敷料具有良好的抗菌作用,能够促进肉芽组织新生并上皮化。

2.5 临床应用

2019年7月18日对病人腹部伤口情况进行初次评估,病人腹部切口中上段(2/3)裂开,有少量黄色油性渗出,挤压伤口,见油性渗出增多,留取分泌物行腹部伤口分泌物细菌培养+药敏结果显示:无细菌生长,确诊为术后切口脂肪液化,打开伤口,伤口范围约7 cm×2 cm×2 cm,创面深达腹直肌前鞘,伤口未向两侧潜行,伤口创面基底红润,见少量黄色组织,渗液较多,无异味,周围皮肤红肿,皮肤温度正常。

2.5.1 切口管理

根据国内外学者相关研究报道及2014国际版压疮预防与指南建议[21],予7月19日对病人腹部伤口进行清创、换药,使用0.5%碘伏消毒创口周围皮肤,将创面坏死组织清理干净,使用35 mL注射器,19号针头以1～5 mL/s的速度选用生理盐水作为伤口清洗液冲洗伤口,再用无菌敷料拭干,初期使用NPWT法引流伤口渗液,保持伤口干燥,同时遵医嘱联合使用高渗糖+胰岛素。7月24日给予腹部伤口换药,查看伤口,仍有少许渗液,伤口周围较前新鲜,基底部较前好转,清洗伤口后,将美盐敷料置于伤口引流(修剪多余部分,高出皮肤0.5～1.0 cm,在高出皮肤处的美盐敷料左右各放一张无菌纱布将其与正常皮肤隔开),外层再用3M拉合胶贴闭合伤口+腹带加压固定,病人出院,随后予伤口造口门诊定期换药。

2.5.2 感染预防及治疗

病人于7月28日换药打开伤口时发现,渗液呈脓性,有感染征象,国内外多项研究表明银离子敷料有广谱抗菌作用,但价格较贵且自费,征得病人同意后,改为使用银离子敷料。6 d后,病人伤口愈合2/3,基底红润,渗液较少,周围组织新鲜,无感染征象,予以继续拉合治疗。

3 效果评价

遵循循证依据处理伤口,病人伤口愈合良好。病人在经过大约3周的伤口门诊换药之后,伤口肉芽生长新鲜,边缘整齐无破损,伤口无感染,创面愈合,病人主诉无疼痛,已恢复正常工作。

4 小结

在本次循证实践中,针对1例子宫肌瘤术后腹部切口裂开合并脂肪液化病人切口的处理,通过PICO工具提出问题,运用最佳证据,结合临床工作实际条件,对病人伤口清洗、敷料选择及伤口闭合方式等方面均制定了干预措施,减轻了病人再次缝合的痛苦,促进了病人切口愈合。个案研究后,仅进行了小样本的预试验以供参考,今后可考虑在伤口Ⅱ期愈合中,进行大样本的临床RCT,推广使用伤口免缝拉合的切口闭合方式。