癌症病人照顾者益处发现干预措施及效果的系统评价

2022-03-07陈园园郜根娣尚星辰李青荷

循证护理 2022年4期

陈园园,陈晨,郜根娣,李玲,尚星辰,李青荷*

1.盐城市第三人民医院,江苏224005;2.扬州大学护理学院

国际癌症研究机构(IARC)最新发布的数据显示,2020年全球新发癌症病例1 929万例,死亡病例996万例,发病人数逐年上升,是世界面临的公共卫生问题[1]。癌症除了给病人本人带来身心压力,对家庭来说也是重大的负性应激事件,癌症病人照顾者也面临很大的挑战,造成一系列负性结局[2-3]。但随着积极心理学的发展,研究者发现家人患癌除了给照顾者造成负性影响的经历外,部分照顾者会将这种经历视为个人成长的催化剂,在照顾中发现积极意义,如感知个人能力提升、获得照顾成就感、与病人关系更亲密等,学者将这种积极改变称为益处发现(benefit finding,BF)或疾病获益感[4-5]。益处发现能缓解照护负担,促进照护意愿，提升照护质量,进而为改善病人及照顾者生活质量提供新方向[6-7]。通过干预提升照顾者益处发现是帮助照顾者应对照顾挑战的一种重要途径[8]。因此,本研究通过系统检索和整理国内外关于癌症病人照顾者益处发现干预的随机对照研究,并分析其效果,筛选临床实践证据,为今后实施癌症病人照顾者益处发现的干预提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用主题词+自由词相结合的方式检索国内外数据库中公开发表的中英文文献,以英文检索词“neoplasm/neoplas*/tumor*/cancer*/carcinoma/malignanc*/malignant neoplasm*”“caregiver*/caregiving/carer*/caring/spouse/couple/partner/husband/wife/parent*/children”“benefit finding/benefit-finding/benefits of caregiving/caregiving benefit/perceived benefit/positive feelings/make meaning”“randomized controlled trial/randomized”在数据库PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、EBSCOhost中检索；以中文检索词“肿瘤/癌症/瘤/癌”“照顾者/照护者/配偶/夫妻/子女/父母”“益处发现/发现意义/疾病获益感/获益感/积极感受”在中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方(WanFang Data)和维普(VIP)数据库中检索；通过“滚雪球”的方法追踪纳入文献的参考文献。检索时限为建库至2021年1月31日。以EMbase数据库为例,其检索式如下：(malignant neoplasm/exp OR neoplasm:ab,ti OR neoplas*:ab,ti OR tumor*:ab,ti OR cancer*:ab,ti OR carcinoma:ab,ti OR malignanc*:ab,ti OR malignant neoplasm*:ab,ti) AND(caregiver*:ab,ti OR caregiving:ab,ti OR carer*:ab,ti OR caring:ab,ti OR spouse*:ab,ti OR couple:ab,ti OR partner:ab,ti OR husband:ab,ti OR wife:ab,ti OR parent*:ab,ti OR children:ab,ti) AND(benefit finding:ab,ti OR benefit-finding:ab,ti OR benefits of caregiving:ab,ti OR caregiving benefit:ab,ti OR perceived benefit:ab,ti OR positive feelings:ab,ti OR make meaning:ab,ti) AND(randomized controlled trial:ab OR randomized:ab)

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：随机对照研究；②研究对象：癌症病人的家庭照顾者,年龄≥18岁,其国籍、种族等不限；③干预措施中干预形式不限(团体或个体均可),干预内容包括：照顾知识、技能培训,教授放松技巧；培养照顾者正念意识,多角度看待问题,重建认知；回忆与病人的愉快时光、难忘事件及照顾成功经验,促进积极情绪；回顾自身理想、成就,展望未来,增强生活目的感,找寻生命意义等；④结局指标：益处发现,采用益处发现量表(Benefit Finding Scale,BFS)或照顾积极感受量表(Positive Aspects of Caregiving,PAC)测评。

1.2.2 排除标准

①照顾者为收取报酬的专业照顾者；②重复发表的文献；③无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选及资料提取

①2名研究者按预先制定的标准背靠背阅读文献题名或摘要进行初筛,排除明显不符合要求的文献,通过阅读全文进行复筛,保留符合标准的文献,然后交叉核对,若有分歧则2人协商或交由第3人裁定；②按预先设计的资料提取表提取资料,包括作者、发表年份、研究对象的基本特征、样本量、干预措施、干预时间/频次、结局指标、干预效果等。

1.4 文献的质量评价

2名研究者按Cochrane系统评价手册5.1.0版[9]对文献进行独立评价,对每个项目做出“低风险”“不清楚”“高风险”的判断,分别为对应等级“A”“B”“C”,若出现分歧,2人协商或交由第3人裁定,剔除评价等级为C级的文献。

1.5 资料分析

对于同种干预措施≥2篇的文献,采用RevMan 5.3软件合并结果。研究间异质性采用χ2统计量进行检验,若P>0.10且I2<50%,表明各研究间的异质性较小,选用固定效应模型进行分析；反之则在判断其无临床异质性的前提下采用随机效应模型进行分析[10]。本研究的结局变量为定量资料,对采用同一量表进行测量的数据用均方差(mean difference,MD)表示,反之则用标准化均方差(standardized mean difference,SMD),采用95%CI表示效应量。对于同类型干预措施<2篇的文献,采用描述性分析的方法评价干预措施及效果。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得相关文献155篇,追溯参考文献获得2篇,导入EndNote软件去重后剩余93篇文献；通过阅读题目、摘要进行初筛排除70篇文献；再通过仔细阅读全文,排除研究设计、结局指标、研究对象不符合等14篇文献,最终纳入9篇文献,其中英文文献4篇[11-14],中文文献5篇[15-19]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果

纳入的9篇研究主要来自中国[12,14-19]和美国[11,13],共涉及样本量828例(干预组428例,对照组400例)。采用的干预措施有怀旧疗法[14-15,18-19]、以意义为中心的疗法(MCP)[11]、正念干预[12]、压力管理干预[13]、聚焦解决模式健康教育[16]以及基于信息-动机-行为的延续性护理[17]。文献基本特征见表1,方法学质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 干预措施的具体描述

纳入的9项研究中,4项研究[14-15,18-19]采用怀旧疗法,干预者通过引导性问题或旧物件唤起照顾者对往事的记忆,采用个体怀旧或集体怀旧的形式,干预次数为5～8次,主要由心理咨询师或经过规范化培训并考核合格的护士进行干预；MCP[11]由专业治疗师以网络直播的方式对照顾者进行干预,引导照顾者感知照顾意义,增强角色认同感,减轻照顾负担；正念干预[12]通过正念训练培养照顾者的正念意识,通过创造特定情景,引导照顾者从不同的角度评价情境；压力管理干预[13]中,照顾者被随机分为一对一干预组、团体干预组及常规护理组,一对一干预与团体干预除形式和干预间隔时间不一致外,干预内容完全一致,通过培养照顾者的压力管理、目标设定、认知重建和意义创造技能,提升照顾者的复原力；聚焦解决模式健康教育[16]和基于信息-动机-行为的延续性护理干预[17]则是通过评估和了解照顾者所面临的问题,引导其构建合理的目标,并教授解决问题的技巧,增强照顾动机,以促进照顾者的益处发现。

2.4 干预措施效果评价

4项研究[14-15,18-19]比较了怀旧疗法对照顾者益处发现的干预效果,共涉及343名照顾者(干预组172名,对照组171名)。均采用PAC量表进行评价,结果显示各研究间存在一定的异质性(P=0.004,I2=77%),仔细阅读原文排除临床异质性,采用随机效应模型进行分析。结果显示,干预组实施怀旧疗法后,照顾者的益处发现水平得到提高,与对照组比较差异有统计学意义[MD=8.95,95%CI(6.49，11.41),P<0.000 01],见图2。其余5项研究干预方法均不相同，采用描述性分析；各研究均在干预后对照顾者的益处发现进行测评,结果显示,干预措施可以提升照顾者的益处发现,且干预组益处发现评分高于对照组(P<0.05),9项研究中仅有1项研究[11]在干预后2～3个月进行继续测评,结果显示,干预组照顾者益处发现水平相较于基线水平在增加,而对照组却在减少,差异有统计学意义,提示MCP对照顾者益处发现的提升可以维持一定的时间。

图2 怀旧疗法对照顾者益处发现的干预效果Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的现状分析

本研究中有7项研究来自中国,从2016年开始出现对癌症病人照顾者积极体验的干预研究,表明我国学者逐渐将研究视角扩展至照顾者益处发现领域,从积极心理学的角度改变照顾者对照顾情境的认知,挖掘照顾者自身的心理潜能。本研究排除了一些非随机对照设计的研究,因此符合标准的国外研究较少。干预对象多为成人癌症病人照顾者或配偶,仅有1项是针对癌症患儿父母的,相较于成人癌症病人照顾者,癌症患儿父母可能面临独特的照顾情境及压力,未来研究需更多的关注患儿父母的益处发现。

3.2 纳入研究的质量分析

9项研究中,有4项研究[15-18]采用随机数字表法进行分组,1项[14]采用计算机生成随机数字进行分组,1项[13]采用区组随机分组；纳入的研究均没有描述分配隐藏方法；由于心理干预方法很难对研究者和参与者实施盲法,研究中使用的是自评量表,可能会夸大干预效果；有2项研究[11,14]在结局测评时采用盲法,减小了研究者的主观期望；参与者有脱落的研究均报告了脱落的人数及原因。整体而言,纳入的9项研究质量等级为B级,文献质量尚可,总结的研究结果可靠,具有一定的借鉴意义。

3.3 干预措施分析

本研究合并的Meta分析结果显示怀旧疗法可以有效提升照顾者的益处发现水平。怀旧疗法是通过引导参与者回顾过去事件、情绪和想法,提高个体幸福感、生活质量和对现有环境适应力的一种方法[20-21]。怀旧疗法提升其他慢性病照顾者积极感受的研究也有报道[22-23],照顾者通过回忆与病人一起经历的重要和快乐的事件可能会抵消照顾者的消极感受,唤起积极的感觉；同时引导照顾者回顾他们的理想、成就及成功的照顾经验,可以增强他们的自尊与控制感。Taylor[24]提出的认知适应理论认为益处发现是个体对应激事件通过归因寻求事件的意义,获得控制感,从而增强自我来建立自尊的结果,怀旧疗法与益处发现的理论相契合,因此，可以有效提升照顾者的益处发现。但怀旧疗法对干预实施者的资质要求较高,对往事的回忆也可能会引起部分参与者不好的感受,因此，干预者要掌握好引导照顾者从积极角度回忆的技巧。

MCP是一种帮助个体探寻生命意义和目的感以提高精神幸福感的心理疗法,生命意义的来源包括创造生活或工作的价值,体验生活的价值和对苦难所采取的态度[25]。Applebaum等[11]的研究中通过向照顾者介绍意义的概念及来源,让照顾者思考和发现生命的意义,增强生活目的感,并鼓励照顾者在观看直播后进行讨论互动,提高角色认同感,缓冲照顾负担从而促进照顾者的益处发现。此外,这项研究是基于互联网的网络直播方式,具有一定的灵活性,解决了照顾者因时间、地点等制约因素而造成无法参与线下干预的障碍。提示我国研究者在设计干预方案时可以借鉴线上干预模式,以便照顾者在空闲时间自由参与,让更多的照顾者受益。

正念干预培养了照顾者的正念意识,具备正念意识的照顾者可以对护理过程做出区分,多角度思考所面临的问题,更关注认知过程和灵活性,通过这种方式,照顾者可以用不同的观点来认识事物是如何改变的,促使照顾者寻求照顾的积极意义,对病人疾病的态度更加积极,成就感增强,从而促进益处发现。正念疗法已被广泛用于情绪调节、压力管理和维护身心健康[26-27],我国学者也可将正念干预引入照顾者领域,探讨其对我国癌症病人照顾者益处发现的适用性。

压力管理干预、聚焦解决模式健康教育和基于信息-动机-行为的延续性护理干预则是通过引导照顾者构建合理目标,并教授照顾者解决问题的技巧,正面评价照顾者付出的努力并鼓励其进步,增强照顾者解决问题的能力及成就感以促进照顾者的益处发现。但Rosenberg等[13]的研究中只有一对一的干预模式对照顾者益处发现的提升有效果,而团体模式干预对照顾者无效果,可能是由于照顾者互不相识,他们可能不太愿意分享个人经历,影响干预效果。提示在今后实施团体干预时,应给予参与者充分的互动时间,增进彼此的了解,以提升干预效果。

3.4 本研究的局限性

为保证研究的证据等级,本研究只纳入了随机对照研究,一些非随机设计的研究被排除在外,且仅检索了中英文文献,可能会造成文献纳入不全；由于心理干预的特殊性,纳入的研究均未实施分配隐藏,可能会有一定的实施偏倚；由于实施同种干预方案的研究较少,导致部分干预措施的效果无法定量合成,对研究结果的可信度造成一定的影响。但整体而言,纳入的研究质量尚可,本研究结果有一定的借鉴意义。