电针治疗脑卒中后尿失禁的临床研究

2022-03-05宫双吴爱萍孙盛杰唐敏

医学前沿 2022年1期

宫双吴爱萍孙盛杰唐敏

摘要：目的观察电针对脑卒中后逼尿肌反射亢进引起的尿失禁的疗效，为卒中后逼尿肌亢进型尿失禁提供有效的康复治疗方法。方法根据随机数字表法，将来自于宁波市康复医院神经康复科的60例符合纳入标准的患者分为2组，对照组为常规针刺组30例，观察组为电针组30例，两组均给予基础药物治疗和偏瘫肢体运动康复训练。对两组患者治疗前与治疗4周后尿流动力学各参数进行分析，观察电针疗法对脑卒中后逼尿肌反射亢进引起的尿失禁的影响。结果治疗后两组患者膀胱最大容量增加，逼尿肌压力降低，残余尿量减少，与治疗前相比，差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论电针疗法在增加患者膀胱最大容量，降低逼尿肌压力，减少残余尿量方面优于单纯针刺。

关键词：电针;脑卒中;尿失禁

尿失禁是脑卒中常见功能障碍之一，急性卒中尿失禁发生率大约为50%，卒中后7天发病率为 60%[1];国外研究表明，在1248名中风患者中，83.6%的幸存者在3个月时存在一种或多种下尿路症状，尿失禁占43.5%，且早期尿失禁的发生与致死和致残率明显相关，是脑卒中预后不良的指标[2]。根据尿流动力学检查尿失禁可分为逼尿肌反射亢进型、逼尿肌无反射或反射减低型和逼尿肌括约肌不协调型，其中逼尿肌反射亢进发生率较高，大多数研究[3，4]未针对不同类型的尿失禁采取相应的治疗。此外，在卒中康复过程中，患者和家属多注重肢体功能的重建，而忽视了下尿路功能的恢复。以上原因导致卒中后尿失禁的治疗效果不理想，长期极易引发褥疮、尿路感染，甚至是肾功能衰竭[5]。本研究旨在观察电针对卒中后逼尿肌亢进型尿失禁患者的尿流动力的影响，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取60例卒中后逼尿肌反射亢进的尿失禁患者，病例均来自于2020年1月-2021年10月宁波市康复医院神经康复科患者，采用随机数字表将其分为2组：观察组和对照组，每组各30例。两组患者年龄、性别、病程、卒中类型比较无显著差异（P>0.05），均具有可比性，见表1。因晕针、病情变化，观察组脱落4，对照组脱落2例。

1.2 入组标准

1.2.1诊断标准

① 脑卒中诊断参照1995年中华医学会制定的脑血管病诊断标准，经CT或MRI检查符合脑梗死或脑出血的临床诊断[6];

② 尿动力学测定显示逼尿肌反射亢进[7]。

1.2.2 纳入标准：

① 符合脑卒中后逼尿肌反射亢进的诊断标准;

② 发病>2周;

③ 年龄在40～75岁;

④ 意识清晰，认知功能基本正常;语言功能不影响交流;

⑤ 能够接受治疗方案，并签署知情同意书。

1.2.3排除标准：

① 不符合上述纳入标准的其他病例;

② 发病前存在下尿路功能障碍病史，发病后合并手术损伤、糖尿病周围神经病变、前列腺炎、尿路感染等原因引起的尿失禁;

③ 凝血障碍性疾病;

④ 患者晕针。

1.3治疗方法：

对照组采取神经康复科基础治疗结合单纯针刺治疗，观察组在对照组基础上进行电针治疗。两组均每天治疗1次，每次30 分钟。连续6次为1疗程，疗程间歇1天，连续治疗4个疗程。

1.3.1基础治疗

两组患者均给予针对卒中的西医脑血管病的基础药物治疗、偏瘫肢体运动康复训练、膀胱功能训练、饮水计划、间歇导尿等。

1.3.2针刺治疗

（1）针刺处方：双侧足运感区、关元、中极、八髎、三阴交。

（2）操作：患者排空二便后側卧在病床上，局部穴位常规消毒后，施术者使用华佗牌一次性无菌针灸针进行针刺，（短针：0.25*40mm，长针：0.30*75mm）。

双侧足运感区：短针斜刺进针，达帽状腱膜下，捻转频率100～120

次/分钟;三阴交：短针直刺1.5寸，提插捻转至局部酸胀;关元、中极：短针向阴部方向斜刺1.5寸，提插捻转至局部酸胀;八髎：长针向斜下刺入第1～4 骶后孔中 3-4.5 寸，提插捻转至前腹部酸麻胀痛。

1.3.3电针治疗

上述穴位得气后接通英迪牌电针治疗仪，选用疏密波，频率为2 -4Hz，刺激强度以患者有刺激感而无不适感为度。

1.4观察指标

1.4.1 尿流动力学检查

本实验采用荷兰Solar尿流动力学检查系统，2 组均于治疗前和治疗4 周后进行尿流动力学检测。检测前1周停用可影响膀胱逼尿肌功能的药物。观察指标包括膀胱最大容量、膀胱最大容量时逼尿肌压力、残余尿量。

（1）操作方法：

简要询问病史及必要查体;检查前患者排空大小便取截石位，将双腿固定好;准备一次性导尿用品及各种测压管;碘伏常规消毒，2%利多卡因凝胶（1支）表面麻醉尿道植入膀胱测压管，用支架固定，测定残余尿量;膀胱测压管经尿道植入膀胱（男性20cm、女性10cm），膀胱测压管端连接P1管（需先排气），500ml生理盐水冲洗管顺着重力感受器缠绕，排气，请助手配合压力清零，连接膀胱灌注口，所有连接管内无气泡;膀胱冲洗150ml提醒助手，给予按压膀胱;运用工具软件处理检查结果，做出尿动力学诊断。

（2）参数：

膀胱最大容量标准[8]：正常：300～500ml，异常：≤300 ml;

逼尿肌反射亢进[9]：膀胱最大容量时压力≥1.47kPa（15cmH2O）。

1.5统计学分析

所有数据应用 SPSS20.0 统计软件分析。计数资料采用检验;计量资料用表示，组内治疗前、后计量资料比较采用配对t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验。p<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1尿流动力学参数

与治疗前相比，两组治疗后膀胱最大容量增加，充盈期逼尿肌压力、残余尿量降低（p<0.05）;与对照组相比，观察组上述尿流动力学参数更优，见表2。

3讨论

排尿反射是由脑桥、大脑皮质的高级中枢和骶髓的低级中枢共同控制，涉及交感神经、副交感神经、躯体神经，由膀胱逼尿肌、尿道内、外括约肌协同完成此过程[10，11]。膀胱在充盈初期没有明显变化;当充盈到一定程度，膀胱壁的牵张反射器收到刺激而兴奋，神经冲动传入骶髓再上传至脑桥和大脑皮层。周围环境适宜时，大脑发出允许排尿的指令，启动排尿过程。脑卒中后逼尿肌反射亢进型尿失禁是高级排尿中枢受损后，脊髓排尿中枢失去皮层及皮质下排尿中枢对其抑制作用，导致膀胱逼尿肌反射亢进[12]。因此，治疗本病的关键因素是抑制由于脊髓反射引起的膀胱逼尿肌无抑制性收缩。

目前，脑卒中后尿失禁治疗方法较多，使得尿失禁得到一定程度的改善。抗胆碱能类药物可抑制膀胱逼尿肌收缩，提高膀胱容量，但患者出现视线模糊、口干、便秘等较为明显的副作用，膀胱功能训练见效较慢[13]。近年来，针刺疗法治疗脑卒中后尿失禁的临床研究取得了很大进展，大量临床试验证明[14，15]，针刺对神经系统的调节与修复有明显的改善作用，且经济安全，具有极大的临床应用价值。然而单纯针刺刺激量较小，难以达到治疗所需刺激量，故临床疗效有限。电针是将毫针刺入腧穴得气后，在针具上通以接近人体生物电的微量电流，利用针和电两种刺激相结合，以防治疾病的一种方法[16]。它能够对中枢神经系统和周围神经系刺统兴奋性产生调节，改善膀胱功能，增加膀胱容量，減少排尿次数，具有简、便、廉、验的特点。

脑卒中后逼尿肌反射亢进型尿失禁属于中医“遗溺”的范畴，病位在膀胱，与肾、脾、三焦相关紧密，主要病机为肾精亏虚，气化失司，固摄无权，膀胱失约[17]。本研究选用足运感区、关元、中极、八髎、三阴交。足运感区与膀胱经、督脉相通，统领全身之阳气[18]。八髎穴为膀胱经气汇聚之处，疏通下焦经气 ;局部的中极、关元补肾固本，调理膀胱，通利小便;三阴交为足厥阴、少阴、太阴经的交会穴，善调补肝脾肾，从而达到补气固本的功效。以上穴位既可发挥局部腧穴治疗作用，又发挥特定穴的作用，共同调节膀胱气化功能[19]。从解剖位置研究，足运感区位于头顶，其下的为旁中央小叶体表投影，是大脑皮质的排尿运动中枢，电针刺激可有效地兴奋大脑皮质，恢复其对骶髓排尿中枢的抑制作用[20];八髎穴位于四对骶后孔内，其下有骶神经通过，针刺可以兴奋交感神经，抑制膀胱逼尿肌的收缩;骶神经根部可能存在大量的兴奋和抑制排尿关联的物质，在电刺激作用下，这些物质“双向式”释放，帮助恢复正常排尿功能[21]。三阴交下有L4 ～ S 3 神经根的胫神经通过，该穴浅层有L4神经节段的隐神经，深层属L5 、 S 1 神经节段支配;另外电针刺激还可通过神经反射将刺激传到脊髓经上行束传至高位排尿中枢进行整合，进而调节神经内分泌功能，改善逼尿肌功能[22]。多项研究发现[23，24]，电针疗法可明显增强受损灶边缘区星形胶质细胞活性，促进受损灶边缘区及海马区神经前体细胞增殖，提示电针疗法可激活受损灶旁功能依赖重组区。另一研究发现电针可抑制血管内炎症因子产生，促进受损灶内新生毛细血管和胶质细胞增生修复[25]。此外，电刺激局部穴位可以兴奋交感神经，松弛膀胱逼尿肌，增加膀胱容量、膀胱容量及顺应性[26]。电针可通过多种途径促进脑功能重组，加快排尿反射高位中枢神经组织修复，进而加强其对排尿反射低级中枢的调控，改善尿失禁。

尿流动力学检测利用流体力学、电生理、传感器等技术可明确膀胱逼尿肌功能情况，能直接、量化地反映尿路功能为临床诊断提供准确的客观依据，是神经源性膀胱功能评定的金标准[27]。

综上，本研究发挥电针“中枢”和“外周’两种治疗效应。针刺足运感区，发挥“中枢”治疗效应;针刺关元、中极、八髎、三阴交，发挥“外周”治疗效应，证实电针可有效改善卒中后逼尿肌反射亢进能，增加膀胱容量，减轻尿失禁。

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