吴非 陈姝安 王丽君

【关键字】医学生；临床实习；医学教育；满意度；带教；问卷调查

临床实习是医学生在上级医师指导下直接参与临床实践活动的学习过程，是医学本科生课程中的重要一环，在我国通常为期一年。不同医学院校和实习单位由于教学目标、临床教学力量、硬件配置、医疗特色、医院文化等方面的差异，医学生所处的临床学习环境以及他们在实习中接受的带教情况、参与的临床实践内容也不尽相同，这些差异在一定程度上会影响到实习过程中的满意度，以及实习医生在临床环境中的角色定位。既往的诸多研究[1-4]多是从教学者和课程管理者的视角出发。本次研究尝试从医学生的视角出发，以临床实习中的具体带教互动和工作内容为中心，以问卷调查和访谈的形式，对南京医科大学、上海交通大学医学院的毕业生进行调研，比较不同院校之间临床实习中存在的差异，进而探讨影响医学生实习满意度的因素，挖掘医学生在临床环境中的角色内涵，从医学生的角度尝试性提出了一些临床实习教育的优化方案。

1 对象与方法

1.1 调查对象与时间

调查对象为上海交通大学医学院（交医）2012 级五年制及八年制实习医生、南京医科大学（南医）2012 级五年制及七年制实习医生。调查时间从2018 年4—5 月，为期两个月。

1.2 问卷设计、发放与回收

面向医学生，从教学互动情况、临床日常工作内容、实习期间完成的临床操作三个方面设计问卷。问题的选项设计为可转化成有序分类变量的选项，如“没有”“很少”“有时”“经常”；“0次”“1～2次”“3～5次”“5次以上”。完成设计《实习医生带教及实习工作满意度调查问卷》。

在网络问卷平台，按照不同院校分组为“交医”“南医”，发起2 组调查，以向特定班级微信群分享的方式进行问卷发放。

已完成问卷自动录入网络问卷平台系统。通过人工检查的方式，将实际作答时间小于100 秒，且对所有问题均选择同一选项编号的问卷判为无效问卷。最后实际回收问卷交医127 份，有效问卷127 份；南医176 份，有效问卷173 份；共计收到问卷303 份，有效问卷300 份，有效率为99.01%。

1.3 统计分析

将收到的有效问卷及相关数据统一下载，采用SPSS 23.0 软件进行数据分析处理。组间两分类计数资料的比较采用两个独立样本的χ2检验，不满足预期样本量大于5 的使用Fisher 精确检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义；组间等级资料的比较采用两个独立样本的Mann-WhitneyU检验；组内三级带教之间的比较，有序分类资料采用三个相关样本的Friedman 检验及事后成对比较；筛选前述国内院校比较中有统计学差异的因素作为自变量，采用前进法（LR 法）的二元逻辑回归建立预测实习满意度的Logistic 回归方程，回归方程的显著性检验用F检验。

2 结果

2.1 带教情况

2.1.1 组内三级医师带教情况的比较

三级医师带教量方面，南医住院医师的带教量显著多于主任医师的带教量，差异有统计学意义（P=0.049，见表1），交医三级医师带教量差异无统计学意义（P=0.141）。在教学互动的收获方面，两所院校三级医师教学互动的收获差异均无统计学意义（表2）。

表1 两校三级医师带教量情况[例（%）]

表2 两校医学生在三级医师带教中的收获[例（%）]

2.1.2 组间三级医师带教情况比较

交医学生对于住院医师、主治医师和主任医师带教量，认为“严重不足”或“相对缺乏”的比例分别为82%，72%和78%；南医的相应比例分别为35%，41%，47%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.001，表2）。

交医学生从住院、主治、主任医师带教中“有一定收获”或“收获很大”的比例分别为61%，57%，50%；南医的相应比例分别为90%，84%，78%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.001，见表2）。

2.2 日常工作

2.2.1 两校学生完成临床辅助性工作情况的比较

交医学生日常工作中包括临床辅助性工作（测血压、测血糖、转运病人、运送标本、化验整理、录入科研数据、复印病历）的比例均显著高于南医。56%的交医学生和38%南医学生每天花在临床辅助性工作上的时间超过50%，组间比较差异有统计学意义，见图1。

图1 两校医学生日常工作中包括临床辅助性工作的比例

2.2.2 两校学生独立完成病史采集及入院病历书写的情况比较

交医学生经常独立完成病史采集及入院病历书写的比例（59.8%）显著高于南医（43.4%，P=0.006），差异有统计学意义。

2.3 临床常见操作完成情况

南医学生完成过腰穿、腹穿操作的比例显著高于交医，交医学生完成过骨穿、动脉穿刺、留置尿管、留置胃管、听胎心、胎心监护的比例显著高于南医（图2）。

图2 两校医学生常见临床操作完成率

2.3.1 四大穿刺完成率比较

交医学生中7 人（5.51%）完成过全部临床四大穿刺，显著低于南医（50 人，28.9%）；交医学生完成胸腔穿刺和腹腔穿刺的比例（分别为17%和27%）均显著低于南医（分别为41%和45%），但做过骨穿的比例（62%）显著高于南医（47%）。

2.3.2 心电图、伤口换药、术后拆线完成率比较

本次研究中，心电图、伤口换药、术后拆线为医学生完成比例最高的临床操作，均超过91%，且交医学生三项操作的完成率（分别为100%，100%，98%）均显著高于南医（分别为95%，92%，91%）。

2.3.3 常见有创操作完成率比较

交医学生完成动脉穿刺、留置胃管、留置导尿的比例（分别为94%，91%，84%）显著高于南医（分别为76%，49%，62%）。

2.3.4 外科、妇产科操作的完成情况比较

南医外科手术一助的次数显著高于交医，但两校外科手术一助、二助完成率无显著性差异。交医学生完成胎心监护和听胎心的比例显著大于南医。

2.4 实习满意度评价及Logistic 回归分析

2.4.1 两校医学生对于实习的整体满意度比较

交医学生对于实习“基本满意”或“非常满意”的为55%，显著低于南医（79%，P＜0.001）见表3。

表3 两校医学生实习满意度情况[例（%）]

认为“很不满意”或“不太满意”的学生中，对于不满意的原因，93%认为“琐碎、重复性或缺乏教育意义的工作太多”，71%认为“上级医师对医学生和带教工作重视不足”，59%认为“进行临床操作的机会太少”，13%认为“与病人接触的机会太少”。答卷者自行填写的原因中包括“缺乏对实习生的尊重”“干‘私活’‘杂事’‘护工的活’太多”“待遇太低”等。

2.4.2 实习满意度Logistic 回归分析及模型

采用二分类逻辑回归检验三级医师带教量、带教收获、临床辅助工作及时长、是否经常独立采集病史、操作完成情况（四大穿刺、病房有创操作、外科常见操作、产科常见操作）共19 个自变量对实习整体满意度的影响。最终得到的Logistic 模型具有统计学意义（χ2=139.701，P＜0.001）；模型纳入的6 个自变量分别为，住院医师带教收获（OR=2.63，95%置信区间1.51～4.57），住院医师带教量（OR=2.23，95%置信区间1.20～4.15），主治医师带教量（OR=2.23，95%置信区间1.25～3.98），外科常见操作完成度（OR=1.97，95% 置信区间1.04～3.72），临床辅助工作时长（OR=0.42，95%置信区间0.22～0.79），是否经常独立采集病史（OR=1.93，95%置信区间1.03～3.62），具体见表4。该模型正确分类82.0%的样本，敏感度为88.3%，特异度为70.2%，阳性预测值84.8%，阴性预测值76.0%。

表4 预测满意度的Logistic 回归方程

3 讨论

临床实习是医学生本科教育的重要环节。本次调查通过问卷对医学生视角下的临床实习现状进行了研究，发现不同院校之间在临床实习的带教情况、日常工作和临床操作完成情况上存在诸多差异；这些差异影响了医学生实习中的满意度。以下将从满意度、带教和实习医生角色三个维度展开讨论。

Logistic 回归分析提示，上级医师（特别是住院医师）的带教情况良好、独立接诊病人、完成所有外科常见操作的医学生实习满意度较高；而更多地从事临床辅助性工作（量血压、测毛糖、转运病人、运送标本、录入科研数据、复印病历）则会降低实习满意度。这些影响因素在南医、交医两校实习的诸多差异比较中都得到了体现。既往研究[5]显示医学生临床实习满意度与其职业身份认同感的形成密切相关。而本次调查结果为提升医学生实习满意度提供了一些可能的方向。

“朋辈教育”（peer teaching）是指学生与学生之间的教学互动，其创造出的学习环境在促进认知形成中有着独特且深远的意义[6]。“类朋辈教育”（near-peer teaching）是指至少高一个年级的学生与低年级学生的教学互动[7]。规培中的住院医师与医学生的教学互动就属于“类朋辈教育”。已有研究表明，在医学领域，住院医师对医学生的“类朋辈教育”，其教学效果不逊于主治医师[8]；“类朋辈教育”对仍处于培训中的住院医师本人来说也是良好的复习、明确、巩固临床知识与技能的机会，同样具有教育意义[9]。本次问卷调查显示实习医生从住院医师带教中得到的收获不逊色于上级医师。回归分析显示住院医师带教量和住院医师带教中的收获是预测实习满意度的重要因素（满意度方程中“住院医师带教中的收获”OR=2.63，“住院医师带教量”OR=2.23）。因此，充分挖掘住院医师带教的潜力是提高医学生实习满意度不容忽视的重要环节。在美国医院体系中，对医学生的带教一直是住院医师培训（Residency）中的核心环节之一[10]，治疗组内的高年资住院医生往往是医学生带教工作的第一负责人，即住院医师承担了主要的带教工作。在我国，住院医师承担医学生教育的主体职责尚未明确，也缺乏系统性培养住院医师教学能力的课程体系[11]。“实习医生带教”应当成为住院医师规范化培训的考核标准之一。

医学生在临床实习中的角色定位对于医学生实习过程中的主观感受和主观能动性的调动有着不容忽视的作用。美国加州大学旧金山分校的Sheu 等[12]对24 位临床实习总带教进行了访问，概括出医学生在临床实习中的三种身份：（1）学徒（apprentice），需要完成实际临床工作任务，特别是简单琐碎的工作（scut）；（2）学者（academic），需要深入研究文献，解决临床诊疗中遇到的难题并反馈给治疗组；（3）沟通者（communicator），作为病人、家属、诊疗团队、会诊团队间的纽带人物，衔接临床诊疗沟通中的缺口。英国年轻医生sehgal 认为医学生还应该在健康科普、发现诊疗疏漏中担任重要角色[13]。本次调查显示国内有44%的实习医生每天花在临床辅助工作的时间超过50%，逻辑回归结果更多的临床辅助工作时间会降低实习满意度。过多地安排临床辅助性工作，不仅欠缺教学意义，还可能侵占医学生本可以参与其他临床学习的机会和时间。为实习医生“减负”，“保护”其学习时间，才能将实习重心转移到学习的本质上。Sheu 等[14]的访问中有临床总带教认为，应完全避免让医学生承担脱离学习目标的琐碎工作。此外，如何使医学生在临床实习中创造价值（add value）[15]，将保证学习质量与创造临床价值有机结合起来也是值得探讨的方向。

本次调查存在的一些不足和局限：（1）问卷样本的代表性和数量：在国内仅取交医和南医，无法充分代表我国医学院的实际情况；（2）问卷设计中的不足：问卷在设计后缺乏充分的预调查，存在调查问题冗余、缺少等不足。

综上所述，对于实习生满意度与临床角色的研究显示出国内不同院校临床实习的异质性，本次研究尝试提出以下几点建议：（1）明确住院医师在实习医生带教中的核心职责，将“实习医生带教”纳入住院医师规范化培训体系中；（2）更多地让低年级的医学生早期接触临床并完成一部分临床工作，避免最后一年的实习医生反复进行相同的操作，可在其中引入朋辈教育的元素；（3）更多地安排实习医生完成病史采集、体格检查、病历记录、病史汇报的前期临床工作，并由上级医师给予密切的反馈和监督，强调有所收获，避免单纯地完成任务；（4）进一步强化医学生“学者”的角色，锻炼医学生发现临床问题，查阅资料解决临床问题以及交流临床问题的能力，也能为临床医师的医学继续教育注入活力，符合我国循证医学高速发展的潮流需求；（5）强化医学生“沟通者”的角色，从本科阶段开始着力培养医学生的临床沟通能力，从而有效应对今后复杂的医疗环境；（6）鼓励其他临床工作人员积极发现实习医生的价值，改变不利于医学生实现“职业认同感”的实习环境[15]。