谢飞，党幼婷，王强，段虹昊，周运平，魏登科，欧学海

(1.西安交通大学附属红会医院手外中心一病区，陕西 西安 710054；2.西安交通大学附属红会医院儿童骨病医院，陕西 西安 710054)

锤状指是指Ⅰ区指伸肌腱止点撕脱、断裂或末节指骨基底撕脱骨折引起的远指间关节伸直受限、屈曲畸形，是手外科的常见疾病。多发生于手指伸直位时末节瞬间受到强大的冲击力，伸指装置连续性中断导致远指间关节伸直活动受限，根据有无撕脱骨折分成骨性锤状指和腱性锤状指两类，伴或不伴鹅颈指畸形[1-3]；若没有良好处理，会造成远指间关节疼痛、活动受限，影响美观，干扰患者的日常生活及工作。临床上针对腱性锤状指有多种手术治疗方法，如抽出钢丝法、锚钉修复法、肌腱移植缝合法等[4-6]。骨锚钉治疗费用较贵，肌腱移植创伤相对较大，而钢丝易发生针道感染、皮肤压疮，钢丝抽出时易切割肌腱及周围皮肤软组织造成二次损伤[7]。选择自2018年8月至2020年9月西安交通大学附属红会医院手外中心分别采用肌腱线替代钢丝抽出联合骨隧道缝合行伸肌腱止点重建手术和保守方式治疗的34例腱性锤状指患者，比较预后和并发症等，研究肌腱线替代钢丝行止点重建的有效性及可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入患者34例，均为单指、闭合性损伤，其中17例行手术治疗(手术组)，17例行支具固定保守治疗(保守组)。手术组男10例，女7例；年龄14～50岁，平均(35.3±6.14)岁；示指2例，中指2例，环指5例，小指8例；致伤原因：摔伤8例，篮球碰撞伤5例，扭伤3例，骑自行车被撞伤1例；新鲜损伤15例，陈旧性损伤2例；受伤至住院手术时间为1～30 d；术中探查均为止点处断裂、撕脱，无骨折，采用肌腱线替代钢丝抽出联合骨隧道缝合行止点重建术。保守组男9例，女8例；年龄21～48岁，平均(36.7±7.46)岁；示指2例，中指1例，环指8例，小指6例；致伤原因：摔伤7例，篮球碰撞伤4例，扭伤6例；新鲜损伤16例，陈旧性损伤1例；受伤距佩戴支具开始治疗时间为4 h～15 d。34例患者伤后均无法主动伸直远指间关节，可被动活动，典型症状为锤状指畸形，无鹅颈指畸形。术前X线片均未见末节指骨基底背侧撕脱骨片或骨折征象。

1.2 手术方法

1.2.1 手术组 采用指根神经阻滞麻醉，患指根部上止血带。术中取远指间关节背侧“S”形切口，暴露见指伸肌腱止点处断裂、撕脱，无骨折，清理断端纤维组织，使用0.8 mm克氏针于末节指骨基底伸肌腱止点附着处钻孔，小心打出三处骨隧道，使用4-0可吸收线[8]将伸肌腱近断端缝合于此，术中适当被动活动见止点缝合牢靠、稳定。维持远指间关节背伸中立位[9]，使用1枚1.0 mm克氏针固定；再以1-0肌腱线Kleinert缝合法缝合伸肌腱断端近侧，以7号针头(5 mL注射器用)分别将1-0肌腱线两端沿末节指骨基底两侧引出，至两侧甲皱襞水平于指端时拉紧，将5 mL注射器内橡胶活塞修剪后作为橡胶垫固定于指端(见图1)。

a 远指间关节背侧做“S”形切口，显露伸肌腱止点断裂 b 克氏针于末节指骨基底打出三个骨隧道

术后当天石膏托固定，3～5 d肿胀消退后，近指间及远指间关节配合支具伸直位固定[10]，掌指关节可少量活动。术后2周拆线，术后6周拆除橡胶垫、拔除克氏针，指导患者进行远指间关节主动及被动屈伸功能锻炼，观察疗效。

1.2.2 保守组 支具材料为聚乙烯材料，似“U”形柱状，保护手指并使远指间关节过伸5°～10°固定。根据手指大小塑形，指背侧保持开放。固定后1周来门诊复查，根据松动情况调整支具。持续佩戴支具8周，首次复查后每2周复查1次，观察手指末梢血运、皮肤有无压疮。固定8周后开始逐渐加强主、被动功能锻炼。

1.3 评价方法 使用量角器测量远指间关节伸直丢失角度和主动屈曲角度；观察记录患者治疗后并发症，包括伤口感染、皮肤坏死、指甲畸形、线结外露、骨针脱落等；按Crawford评定标准[11]进行疗效评价；采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评估活动时患指疼痛度。测量、评估和记录均由同一名医生完成。

2 结 果

手术组随访时间6～24个月，平均(10.5±1.36)个月；术后无伤口感染、皮肤坏死、线结外露、内固定断裂、甲板畸形等并发症，均Ⅰ期愈合；有1例远指间关节屈曲活动受限，经过加强康复锻炼后好转。保守组随访时间7～14个月，平均(11.5±1.58)个月；治疗后无皮肤压疮、手指血运异常等并发症；有2例远指间关节伸直活动明显受限，经手术治疗后活动度改善。

根据Crawford锤状指疗效评价标准评定，手术组优9例，良6例，可2例，优良率88.23%；保守组优7例，良6例，可2例，差2例，优良率76.47%；两组优良率使用Fisher确切概率法比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。A组VAS(2.13±0.48)分，B组VAS(2.09±0.44)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者临床效果及优良率比较

典型病例为一25岁男性患者，“打篮球碰撞伤及右手环指，伤后肿胀、疼痛及活动受限4 d”入院。入院后结合患者病史、查体及术前X线片诊断为右手环指腱性锤状指。在指根神经阻滞下行伸肌腱止点重建修复，使用4-0可吸收线将肌腱断端缝合于末节指骨基底骨隧道，并使用1-0肌腱线于指端双侧抽出，克氏针固定远指间关节，指端橡胶垫固定，术后3 d将石膏更换为短支具。术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图2～7。

图2 术前大体照可见锤状指畸形 图3 术前X线片示右环指末节基底未骨折 图4 术中照示伸肌腱止点撕脱断裂 图5 术中照示伸肌腱止点修复后克氏针固定

图6 术后2 d X线片示克氏针位置良好 图7 术后12个月大体照示右环指远指间关节屈伸活动良好

3 讨 论

锤状指治疗目的在于恢复远指间关节主动伸直功能。这一目标的实现首先要恢复指伸肌腱的连续性及长度，然后要达到腱骨间愈合。远指间关节的位置对腱长度比较敏感，伸肌腱于远指间关节或中节指骨处每延长1.0 mm，可导致伸直活动丢失25°，如果延长0.5 mm，伸直受限则为10°[12]。保守治疗腱性锤状指常用的有石膏、夹板[13]、支具(包括3D打印支具[14])固定等方法。但伸肌腱撕脱、断裂后常有不同程度的回缩现象，肌腱远端与末节指骨基底并未达到紧密结合，保守治疗无法完全实现腱-骨愈合。薛云皓等[15]报道支具固定治疗锤状指，有效率仅56.4%。腱性锤状指的手术治疗包括直接缝合、钢丝抽出纽扣固定法、微型骨锚钉固定等方法[16-18]，单孔钩状钢板也有报告[19]，临床疗效不一。本研究两组患者治疗后均有一定程度的屈曲活动受限，保守组部分病例伸直活动明显受限；屈曲受限可能与术后未坚持康复锻炼、远指间关节固定时间较长有关，导致关节僵硬；伸直受限可能与拆除外固定后过度屈伸锻炼，使瘢痕组织撕裂或延长而致指伸肌腱延长、松弛有关，功能恢复不理想。

目前，伸肌腱止点重建的常规手术方法是使用钢丝牵引终腱至远端，于止点处固定。但是钢丝存在金属疲劳，易发生断裂[20]；钢丝存在感染风险，且钢丝张力过大，牵拉纽扣长期压迫指腹，可能会出现指腹皮肤压疮[21]；另外钢丝较硬、较细，容易对肌腱或周围软组织造成切割损伤，破坏血供，引起肌腱松弛或再次断裂[22-23]。临床上应用肌腱线缝合肌腱、固定骨折块具有一定疗效[24]，且避免了上述问题。本研究手术组病例采用肌腱线替代钢丝联合骨隧道行腱性锤状指止点重建手术，结合了微型骨锚钉和抽出钢丝法两种方法的优点。肌腱线较钢丝弹性更大，使用注射器活塞橡胶垫质地较软，紧贴甲板提供指端支撑，减少了软组织切割、皮肤压疮并发症。于末节指骨基底建立骨隧道使用可吸收线缝合，能够使肌腱断端紧贴骨质，类似于骨锚钉尾线固定；而且不容易产生线结反应，不遗留线结瘢痕，术中松解伸肌腱近端，有利于与骨隧道有效缝合，并且不需过多剥离远端皮下组织，减少甲基质损伤风险，与骨锚钉相比减少了手术费用。术后辅助支具固定，6周拔除克氏针，同时去除指端橡胶垫时轻轻牵拉剪断留置肌腱线。手术治疗后的疼痛度稍高，可能与切口疼痛、瘢痕挛缩有关，但固定时间较短，有利于早期锻炼，早日回归生活和工作。

综上所述，使用肌腱线抽出指端橡胶垫固定联合骨隧道缝合行伸肌腱止点重建，临床效果较满意，是一种有效可靠的手术方法，为腱性锤状指的治疗提供了新思路。此方法是否存在其他不足及缺陷，仍需要进一步临床论证。