陈万森，陈乃旺，任国帅，隋国侠*

(1.潍坊医学院，山东 潍坊 261042；2.潍坊市人民医院脊柱外科，山东 潍坊 261000)

经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是近年来新兴的一项脊柱微创手术方式。PELD相对于经典的开放手术来说具有创伤小、出血量低、手术时间短、并发症少、康复时间短等优点[1-3]。目前PELD已成为许多脊柱外科医生治疗常见类型腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的首选方案[4-5]。重度向上脱垂型腰椎间盘突出症(severe upwardmigrated lumbar disc herniation，SUM-LDH)作为一种特殊类型的LDH，其特征为椎间盘组织脱垂进入椎管后，常远离椎间盘平面，并进一步向头侧游离，通常位于出行神经根下方和硬膜囊前外侧间隙[6]。此类疾病一度被认为是PELD治疗的禁忌证。近年来，随着科技的发展以及各国学者的探索，脊柱内镜技术进展迅速，手术技巧日益完善，PELD的手术适应证也在不断扩大，即使对于重度和极度困难的LDH病例也可以经PELD治疗[7-8]，并且逐渐应用于SUM-LDH的治疗中。SUM-LDH患者术中取出的椎间盘组织往往不只有髓核，还混杂着破碎的终板。因此，如何准确定位穿刺靶点并确保把突出的椎间盘组织完全清除是治疗这一特殊类型LDH的重中之重[9]。现将近年来经皮脊柱内镜治疗SUM-LDH的手术入路及其治疗进展等方面的相关研究进行综述。

1 SUM-LDH

2007年，Lee等[10]根据影像学资料以及脱垂髓核与腰椎各解剖结构之间的位置关系，将腰椎划分为4个区域：1区为上位椎弓根下缘3 mm水平与上位椎体椎弓根下缘水平之间的区域，2区为介于上位椎弓根下缘下3 mm水平与上位椎体下终板之间的区域，3区为下位椎体上终板与下位椎弓根中点水平之间的区域，4区为下位椎弓根中点水平至下位椎弓根下缘水平之间的区域(见图1)。我们进一步将脱垂至1区或其上方的称为SUM-LDH。

2 经皮脊柱内镜下不同入路治疗SUM-LDH

现阶段，经皮脊柱内镜治疗SUM-LDH的入路主要有经椎间孔入路、经椎板入路、经椎板间入路(见图2～4)。

图1 脱垂型腰椎间盘突出症解剖分区示意图 图2 经皮脊柱内镜下经椎间孔入路治疗SUM-LDH示意图 图3 经皮脊柱内镜下经椎板入路治疗SUM-LDH示意图 图4 经皮脊柱内镜下经椎板间入路治疗SUM-LDH示意图

2.1 经皮椎间孔入路腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminaldiscectomy，PETD) 经皮椎间孔内窥镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[11]是一种经典的脊柱内镜下经椎间孔入路手术技术。在处理SUM-LDH时，需要摆动工作套管使其尽可能接近重度向上脱垂的髓核，但因受穿刺方向的限制，以及出行神经根、关节突、上位椎弓根等解剖因素的阻碍，使得工作套管向头端移动难度加大，难以到达目标靶点，因此常规的TESSYS技术只适用于髓核向尾端脱垂的LDH，对于髓核重度向上脱垂的LDH则效果较差[12]。现如今，随着科学技术的进步，可弯曲髓核钳以及改进环锯的应用大大增加了脊柱内镜下可探查的范围，还进一步提升了椎间孔成形的可操控性和准确性[13]，为PETD应用于SUM-LDH的治疗奠定了基础。

2016年，Ahn等[14]通过镜下可弯曲的弹性髓核钳，采用PETD技术治疗SUM-LDH，优良率为84.6%，症状改善率达92.3%。同年，国内学者[15]报道了22例经椎间孔双通道技术治疗的SUM-LDH患者，该技术优良率达90.9%，复发率为4.5%。这是一种经相邻两节段椎间孔同时行PETD的技术，适度调节上下两节段工作套管的倾斜角度及位置，上节段穿刺方向偏尾端，下节段穿刺方向偏头端，利用可弯曲的髓核钳，将脱垂髓核组织清除干净，解除髓核对神经根的压迫[16]。对SUM-LDH来说，该技术较单一节段PETD扩大了髓核钳在椎管内的探查范围，使得减压更加充分，减少了髓核残留的发生。2019年，焦伟等[17]国内学者报道了16例采用经皮椎间孔镜下水平入路治疗SUM-LDH的患者，术后患者均获得12～24个月随访，术后下肢股前区麻木3例，股四头肌无力1例，但在最后一次随访时上述症状均得到缓解。该报道指出此入路刚好位于椎间孔空间最大处，经此入路水平穿刺加大与冠状位的角度，工作套管向上移动顶在上位关节突下方，能有效减少对神经根的损伤，再通过摆动工作套管以及使用可弯曲的髓核钳到达上位椎体后方靶点，有的甚至仅通过可弯屈曲的髓核钳和探子，无需过度摆动套管方向，即可直接到达突出位置将髓核切除。2020年马术友等[18]学者报道了16例经皮椎弓峡部椎间孔成形术治疗的SUM-LDH患者，手术效果满意，无硬膜撕裂、神经损伤、术后感染等并发症，随访时间为2年，手术优良率达93.8%。该技术利用环锯磨除部分椎弓峡部来扩大椎间孔，使孔镜套管直达重度向上脱垂的髓核，增大了椎管内探查范围，减少了髓核组织残留概率。

准确定位并顺利穿刺放置套管是经椎间孔入路手术成功的关键，术前通过影像设计穿刺路线，辅以各种类型的计算机辅助导航技术，能够使穿刺及工作套管的放置更加准确[19]。为了将髓核组织完全切除，常需要环锯磨除部分关节突关节骨质以获得更多操作空间，这无疑会破坏关节突关节的稳定性，且Barczewska等[20]报道指出在磨除部分骨质的同时易导致下肢感觉异常。此外，由于部分患者髂嵴较常人高，经椎间孔入路切除L5S1节段重度向上脱垂的髓核，往往会受到高髂嵴的阻挡而变得异常困难。因此对于PETD来说，治疗SUM-LDH仍具有挑战，需根据术前患者具体情况谨慎选择该入路。

2.2 经皮脊柱内镜下经椎板入路髓核切除术 1998年，Di Lorenzo等[21]率先介绍了经椎板入路，通过在椎弓峡部移除部分骨质，显露内部隐藏区髓核并将其成功切除。2012年，Dezawa等[22]通过全脊柱内镜下经椎板入路，在椎弓峡部上建立一个直径4 mm的骨通道，成功完成了对9例隐藏区髓核的切除，临床效果令人满意。2019年，有学者报道了垂直锚定技术[23]，这是一种通过克氏针插入并锚定到椎板的相应位置，为工作通道的建立提供稳定引导的定向穿刺技术。在该报道中共纳入了13例经椎板入路结合垂直锚钉技术治疗的SUM-LDH病例，所有患者均完成了至少12个月的随访观察，术后患者均获得满意效果，全部病例均未发现神经根损伤、神经功能异常、手术切口感染等并发症，整体手术疗效优良率为92.3%。

经椎板入路髓核切除术通过椎板建立骨性通道，在保持关节突关节完整的同时，降低了工作通道在放置过程中对神经根损伤的风险，且该手术入路不受髂骨嵴高度或椎板间距的限制，可用于治疗L1～5任意节段的SUM-LDH[23-24]。该入路工作通道与脱垂髓核组织之间的距离短，术者可快速而准确的找到脱出的髓核并将其切除，提高手术成功率。但该入路由于受骨通道大小的限制，以及骨通道与髓核脱出的椎间盘不在同一平面的影响，使得脊柱内镜的探查范围有限，常无法对髓核的根部和病变椎间盘内部进行清理，可能导致术后髓核残留及复发[23]。虽然目前经该入路的术后并发症只有切口感染及局部血肿的报道，未见严重的神经损伤或硬膜囊破裂的报道[25]，但椎板下方黄韧带附着较少，因此经该入路行椎板钻孔时仍然存在损伤硬膜囊及神经根的风险。

2.3 经皮脊柱内镜下经椎板间入路髓核切除术(percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy，PEID) 早在20世纪20年代开放经椎板间入路便已用于LDH的治疗，至20世纪90年代，随着经皮脊柱内镜技术的开展，PEID的应用也在临床中得到了发展[26]。2006年Choi等[27]采用经椎板间入路治疗下腰椎SUM-LDH获得成功。2016年，Kim等[28]报道了采用PEID治疗的15例SUM-LDH患者，经术后观察得到了满意的治疗效果。Kim等[28]认为这一入路受椎板间隙大小的限制，适用于椎板间隙较大的L5S1节段，因经此节段可方便且安全地将工作套管向头端摆动进行探查，在降低神经损伤和硬膜囊撕裂等并发症的同时，成功切除重度向上脱垂的髓核。由于椎板间无骨性结构，相对来说是一种自然通道，因此经此入路无需破坏关节突关节，且不受椎间孔大小及高髂嵴阻挡等因素的限制，无需过度倾斜工作管道，减少了对出行神经根的刺激，保持了关节的稳定性[29]。经椎板间入路可作为经椎间孔入路的一种替代方案，但主要用于L5S1节段，而对于L4～5以上的节段，因椎板间隙变窄导致镜下工作通道摆动能力差，椎管内可探查范围不够大，易导致髓核残存、复发[30]。近年来，国内有学者采用椎板间扩大成形技术，通过内镜下使用高速磨钻磨除部分椎板，扩大骨性椎板间隙，拓宽了PEID的应用范围[31]。

值得注意的是，在黄韧带被切除之后硬膜无保护，损伤风险大，因此仍可见硬膜囊撕裂、脑脊液漏的报道[28]。经该入路治疗SUM-LDH时需注意尽量减少对椎板及关节突的破坏，以减少对脊柱稳定性的影响。在无黄韧带增厚时尽可能减少对黄韧带的破坏，避免将其全部切除。虽然PEID具有操作相对简单、安全等特点，但在选择此入路治疗SUM-LDH时仍需要谨慎选择。

3 展 望

综上所述，PELD治疗SUM-LDH具有微创、安全、有效、康复快等优势，随着经皮脊柱内镜器械的快速发展，手术技术水平的提高，PELD发展出了多种入路，SUM-LDH也已经不再是PELD治疗的绝对禁忌证。但不论何种入路，都有其自身的优势与局限性，都需要术者在具备完善的解剖基础以及熟练的PELD操作技巧的前提下，仔细研究术前影像学检查，准确定位髓核脱垂的位置，根据腰椎间盘突出的具体类型，选择适合的PELD手术入路。