涂振兴，王斌，张顶顶，王红涛

(1.华北理工大学研究生学院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二医院，河北 唐山 063000；3.华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000)

Guyon管综合征又称腕尺管综合征，是尺神经及其深支走行于腕尺管内时神经受到各种因素的卡压而引起的一组症状和体征[1]。Guyon管综合征临床较多见，而非创伤性的尺神经深支卡压则较为少见，且因其病因较多，临床症状和体征多样，可伴有其他疾病，诊断更加困难。本研究回顾性分析2010年10月至2019年3月唐山市第二医院收治的31例非创伤性Ⅱ型Guyon管综合征患者的分型、解剖、诊断及治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入31例患者，其中男18例，女13例；年龄38～64岁，平均(49.9±14.8)岁；右手16例，左手15例。患者均无手腕创伤、感染、麻风病史和家族史。排除由创伤引起的尺神经深支卡压。

术前症状持续时间为1.5～38.0个月，平均(6.5±10.8)个月。患肢均出现渐进性的肌力减弱，不伴有疼痛、麻木和感觉异常。患者均有不同程度的骨间肌和拇收肌的肌肉萎缩和肌力减弱表现，部分出现小鱼际肌的萎缩和肌力减退；所有手指未出现感觉丧失；Froment征阳性，尺神经走行区Tinel征未引出；27例进行了电生理学检查，尺神经感觉传导速度减慢，第1骨间背侧肌支、拇短展肌、小指展肌、指总伸肌出现不同程度神经源性损害。

1.2 手术方法 对患者均行Guyon管减压术，手术在腋下气囊止血带和手术放大镜的辅助下进行。首先，于左手掌小鱼际桡侧做“S”形切口，依次切开皮肤、皮下组织，切断腕掌侧韧带的延续部和掌短肌的末端，暴露尺神经的深支(运动)和浅支(感觉)(见图1)。松解小鱼际肌腱弓，以便更好地暴露尺神经深支(见图2)。

图1 术中切开腕尺管和小鱼际肌肌腱弓(箭头所示) 图2 沿尺神经(右侧箭头所示)向远端松解，分离出尺神经深支(左侧箭头所示)

1.3 术后处理 术后腕部用石膏夹板固定于中立位。2周后拆除夹板，在理疗师的指导下进行手指及腕部的主动及被动练习。

1.4 评估方法 术前和术后进行握力、手指夹力的评估。用Jamar机械捏力计测量环指和小指的夹力，用握力计测量手握力。运用改良的Bishop评分系统对其疗效进行评价[2]。

2 结 果

患者术后均获随访，随访时间17～28个月，平均(22.3±5.2)个月。术后未发生瘢痕痛或与尺神经感觉支有关的感觉变化。术后均未发生Guyon管处压痛及肿物复发。

患者手指握力及掐指力均有所改善。Jamar机械捏力计测量显示，术前环指和小指的夹力5～12 N，术后9～23 N，夹力改善范围3～8 N；术前握力110～260 N，术后170～380 N，握力改善范围143～232 N。患侧握力术前为健侧的61%，术后提高到健侧的84%；患侧手指夹力术前为健侧的59%，术后提高到健侧的83%。根据疗效评定标准，优16例(51.6%)，良9例(29.0%)，可6例(19.4%)。

术中明确卡压原因：(1)腕尺管韧带肥厚及滑膜增生8例(25.8%)，其中慢性类风湿性关节炎1例，无明显诱因导致韧带肥厚3例，豆钩韧带增厚3例，滑膜增生1例；(2)异常软组织性16例(51.6%)，其中腕部囊肿9例，异常肌肉3例，小鱼际腱弓压迫尺神经4例；(3)血管源性4例(12.9%)，其中尺动脉栓塞1例，血管瘤1例，尺动脉与尺神经深支交叉伴行2例；(4)先天性3例(9.7%)，均未能发现特定的卡压原因，其中2例发现腕尺管均明显狭窄，1例未发现明显狭窄。

典型病例为一54岁男性患者，约1年前无意发现左手肌肉萎缩、手指精细动作受影响。入院后查体发现左手骨间肌萎缩，以第1骨间背侧肌为著；拇长伸肌肌力约Ⅳ级，示、环、小指主动内收、外展肌力约Ⅲ级，夹纸实验阳性，肘部Tinel征阴性，左肘关节、腕关节主动伸曲活动较好，左前臂、左手皮肤感觉无异常。行Guyon管减压术，术后2个月握力从121 N恢复到175 N，环指和小指的夹力从6 N恢复到21 N。手术前后影像学资料见图3～4。

图3 术前外观照示左手肌肉萎缩 图4 术后2个月外观照示功能恢复良好

3 讨 论

3.1 Guyon管综合征分型 Shea等[3]将尺神经在腕部的卡压分为3型：Ⅰ型为感觉与运动同时受压；Ⅱ型为单纯运动支受压；Ⅲ型为仅感觉支受压，其中单纯运动支受压占大多数。Uriburd等[1]将Guyon管综合征分为5型：Ⅰ型纯运动支麻痹；Ⅱ型小鱼际肌以外尺神经支配的内在肌麻痹；Ⅲ型单纯感觉障碍；Ⅳ型感觉运动混合型；Ⅴ型小鱼际肌以外尺神经支配的感觉运动障碍。根据临床解剖和分区，本团队将Guyon管综合征分为8型(见表1)[4]。分型可在术前初步判断神经卡压部位，减少术中的盲目性。当卡压部位局限在一个区域时，从临床表现来推测尺神经的卡压部位较为可靠；但卡压部位不止一处时，仅通过临床症状诊断卡压部位则不可靠。

表1 Guyon管综合征8分法各型症状与对应卡压位置

3.2 尺神经深支解剖 Guyon管又称为尺管，是尺神经在腕部要穿行的位于腕关节的掌尺侧的纤维性管道，长约20 mm，宽约6.7 mm[4]。Guyon管的底部由豌豆骨与钩骨之间豆钩韧带构成，顶部由小鱼际肌的起始部、腕掌侧筋膜及尺侧腕屈肌腱扩张部组成[5]。尺神经深支总体从尺近侧向桡远侧走行，按其位置可将尺神经走行的通道分为3段，即腕尺管段、掌中段和终末段。(1)腕尺管段为尺神经从前臂进入、主要位于豌豆骨和钩骨钩之间的骨纤维性管道。腕尺管段又可分为Guyon管、豆钩管和对掌肌管。①在Guyon管中段尺神经分为2支，浅支直行经钩骨钩内侧在小鱼际肌腱弓的浅面穿出Guyon管，走行于小鱼际肌表面，为第五指掌侧和第四指内侧半指提供感觉；深支较浅支细小，含运动纤维，先向尺侧走行，但仍被浅支覆盖，与尺动脉掌深支伴行；②豆钩管由豆钩韧带和豆钩弓构成，尺神经深支通过豆钩管后进入小鱼际肌群浅、深两层之间，继续向深部和桡侧走行；③对掌肌管为小指对掌肌浅、深两头和钩骨钩形成的间隙，其顶部为小指对掌肌浅头腱性起点，底部为小指对掌肌深头腱性起点，桡侧壁为钩骨钩。(2)掌中段为尺神经深支自小指对掌肌管出口到拇收肌腱弓的一段，第2、3骨间掌侧肌支，第3、4骨间背侧肌支，第2、4蚓状肌支从尺神经深支主干同一平面呈不同角度发出。(3)终末段为尺神经深支终末段被正中神经及其分支、手掌的9条肌腱和众多内在肌覆盖。也有学者认为豆钩管是腕尺管的深层出口，而对掌肌管只是尺神经深支在小鱼际肌群内走行时所经过通道的后半部分，因此将尺神经深支走行的通道分为两段，近端的骨纤维通道腕尺管段和远端的肌间隙-小鱼际肌段[6]。

尺神经深支行程较长、分支众多、毗邻结构复杂，是尺神经深支容易受压的解剖学原因。尺神经深支易卡压位置主要包括：(1)豆钩裂隙，位于豆钩韧带与小指对掌肌腱弓(即小指对掌肌浅头腱性起点近侧缘形成的锐利腱弓样结构)之间的解剖结构。豆钩裂隙狭窄的解剖结构成为压迫尺神经深支的重要解剖基础，在发生腱鞘囊肿或炎症时易卡压尺神经深支(见图5)。(2)小鱼际肌腱弓，为小指展肌与小指短屈肌相互移行，并附着在豌豆骨至钩骨钩之间的锐利腱性组织。小鱼肌腱弓下间隙的宽度大于血管神经束的横径，而纵向高度与血管神经束的纵径几乎相等，因此腱弓可成为压迫神经的因素之一，主要是在水肿、炎症、或创伤后瘢痕形成易引起压迫(见图6)。(3)小指对掌肌间隙，为深支在小鱼际肌腱弓深面穿出Guyon管，进入小鱼际肌群浅、深两层之间，而后继续向深部、向桡侧走行进入小指对掌肌浅、深两头和钩骨钩之间的间隙，该间隙与钩骨钩共同构成小指对掌肌间隙。间隙出口为小指对掌肌浅深两头腱性起点的远侧缘交织融合在一起，形成一个仅容尺动脉和尺神经深支走行的间隙，是容易产生卡压的解剖结构基础(见图7)。(4)拇收肌腱弓，是掌中段远端到达第3掌骨基底部时在拇收肌横头与斜头之间的狭窄通道。其纤维弓状结构有索带状和膜状两种，约37.5%的尺神经深支被包围在纤维结缔组织弓内成为引起尺神经深支嵌压性损害的危险因素之一。另外，拇收肌起点处的囊肿、肿瘤以及手掌部慢性劳损、外伤刺激、周围组织水肿、小血管出血等均可引起尺神经卡压征(见图8)。

图5 豆钩裂隙示意图

图6 小鱼肌腱弓下间隙示意图

图7 小指对掌肌间隙示意图 图8 拇收肌腱弓的索带状结构或膜状结构(图右下角)示意图

3.3 非创伤性Ⅱ型Guyon管综合征的诊断及治疗要点 非创伤性的Ⅱ型Guyon管综合征极易漏诊，主要原因：(1)问诊可能无明显诱因，无外伤史；(2)多处卡压时症状复杂多样且不伴有感觉障碍；(3)由于尺神经深支周围纤维、肌腱等组织较多，毗邻复杂，影像检查作用有限[7]。因此，把握早期诊断要点尤为重要：(1)患侧手无力，但屈指功能及感觉正常；(2)Froment征阳性，夹纸实验阳性，Tinel征未引出；(3)病程超过3周的电生理检查对诊断有一定意义；(4)MRI T1加权图像中尺神经信号强度略高于周围肌肉可被识别。另外，囊肿在MRI下也可被识别，对由囊肿引起的尺神经深支卡压MRI在明确卡压位置指导手术切除上具有一定意义。Guyon管综合征分型对确定卡压部位具有一定指导意义，但手术探查是明确卡压部位的唯一可靠方法。改良小切口结合罗哌卡因鞘内注射或者内窥镜辅助均可在微创下改善Guyon管综合征症状，但对尺神经深支卡压探查时，应对卡压部位远处进行充分探查和松解[5，8]。

综上所述，对于非创伤性Ⅱ型Guyon管综合征只要能及时就诊、准确诊断、充分松解，其治疗效果较好。而术前症状持续时间和神经松解治疗效果的关系还有待进一步研究。