唐家琢，宋羽霄，章必成

(武汉大学人民医院肿瘤中心，武汉 430060)

近年来，肿瘤的免疫治疗已经得到长足发展，以细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白(cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4)、程序性细胞死亡受体 1(programmed cell death-1，PD-1)和程序性细胞死亡受体配体1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)抗体为代表的免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)对多种肿瘤的治疗产生了革命性影响，使患者获得更长的总生存期(overall survival，OS)和更多的治疗选择。迄今，已经有多种ICIs被批准用于各种肿瘤的治疗。然而，只有一部分接受ICIs治疗的患者能够获得持久反应(durable response)，即显著、持久的疗效。而大量患者在治疗中呈现出其他反应模式，如假性进展(pseudoprogression)、超进展(hyperprogression)、分离反应(dissociated response)和耐药(resistance)等。虽然免疫治疗中假性进展、超进展的发生率不高，但是随着ICIs越来越广泛的使用，相关报道也越来越多。因此，为明确最佳治疗策略，医师需要正确区分不同的反应模式。同时，免疫治疗的疗效评估标准也需要进一步优化，以更准确地指导临床和科研工作。

1 持久反应

在机体的抗肿瘤免疫反应中，由于耐药突变引起的肿瘤细胞抗原谱变化、干扰素信号通路障碍及抗原呈递功能缺陷等最终导致免疫系统不能持续应答[1]。ICIs通过抑制肿瘤免疫逃逸、重新激活记忆性T细胞使其转化成效应T细胞等途径增强机体的肿瘤特异性免疫反应，从而维持抗肿瘤免疫持久反应(图1)。其中，记忆性T细胞的产生是持久反应的根本原因。目前对持久反应尚无标准定义，有研究者将其定义为患者中位无进展生存期(progression-free survival，PFS)超过同试验中接受相同药物治疗患者群中位PFS的3倍[2]。根据长期存活数据或观察反应的持久性，持久反应可分为持久完全缓解(complete response，CR)、持续部分缓解(partial response，PR)和持续疾病稳定(stable disease，SD)等；根据应答的反应时间，持久反应可分为立即应答和延迟应答。

图1 免疫治疗的各反应模式图

接受ICIs治疗的患者中，持久反应可以持续长达数月或数年[3]，甚至部分患者对ICIs的应答随时间推移而改善。在一项伊匹木单抗(ipilimumab)治疗转移性黑色素瘤的临床研究中，患者对伊匹木单抗的应答在24周后持续改善，部分SD改善为PR，部分PR改善为CR[4]，持久反应能够转化为OS的延长。通过筛选ICIs治疗的目标患者、监测药物不良反应等手段，能提高持久反应患者的长期生存获益。

目前尚未找到准确的持久反应预测因子。一项黑色素瘤患者接受PD-1抑制剂单药或联合伊匹木单抗治疗的回顾性研究发现，治疗1年后正电子发射计算机断层显像(positron-emission tomography-computed tomography，PET/CT)原病灶表现为CR往往预示持久反应，78例CR患者中有75例(96%)在停止治疗14.5个月后仍然存在持续抗肿瘤应答[5]。此外，如果ICIs停药后仍有持久反应，当复发或进展时仍可以考虑重启ICIs治疗。

2 假性进展

免疫治疗后肿瘤可能出现短暂的体积增大或者病灶数量增加，随后出现PR或SD，这种现象被称为假性进展(图1)。假性进展通常在初次免疫治疗后发生。假性进展可能的生物学解释包括：在免疫治疗发挥有效的抗肿瘤作用之前肿瘤持续生长，或瘤床中肿瘤浸润淋巴细胞的增加引起肿瘤组织体积增大[6]。一项研究发现，经伊匹木单抗治疗的黑色素瘤患者肿瘤活检组织中存在急性炎症反应，这为后一种假设提供了支持[7]。假性进展的发生率不超过10%，是相对少见的反应模式，初次影像学评估为进展的患者大多数确实发生了疾病进展(progressive disease，PD)。但由于一般6～8周影像学评估一次，假性进展的短暂肿瘤增大可能未被发现，因此实际发生率可能更高。

目前尚未发现可靠的假性进展预测因子。一项研究发现，通过进行ctDNA检测，能够准确区分假性进展和真进展[8]。血清白细胞介素8(IL-8)水平也可能有助于鉴别假性进展[9]。HUANG等[10]研究发现，假性进展患者的中性粒细胞淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)显著低于真正进展的患者。此外，监测治疗前后的趋化因子CXCL2和基质金属蛋白酶2(matrix metalloproteinase 2，MMP2)可能有助于鉴别假性进展与真进展[11]。也有报道认为，基因组不稳定性数(genome instability number，GIN)能够作为区分假性进展与真进展的标志物[12]。

临床中，由于假性进展早期和真进展在影像学上都表现为肿瘤增大，因此主要通过以下方面鉴别假性进展与疾病真进展：患者体力状况、系统症状、肿瘤对比基线变化、新病灶表现以及活检。其中活检是最重要的检查方法，假性进展主要表现为T细胞浸润、肿瘤坏死。如果临床中出现进展患者，在诊断为假性进展后，满足以下条件可以考虑对这些患者继续免疫治疗：无严重免疫相关不良反应、耐受性好；治疗后肿瘤相关症状改善或快速进展患者症状维持稳定等[13]。

3 超进展

部分接受ICIs治疗的患者在启动治疗后疾病进展加快，由此超进展的概念被提出(图1)。目前超进展没有标准化定义，不同研究对超进展的定义各异。CHAMPIAT等[14]将其定义为符合实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)的进展、且治疗期肿瘤生长率(tumor growth rate，TGR)为治疗前的2倍及以上。也有研究把超进展定义为治疗期肿瘤生长动力学(tumor growth kinetics，TGK)大于或等于治疗前的两倍[15]。根据不同的定义，超进展的发生率为4%～29%[16]。免疫治疗后超进展的发生机制尚无定论。LO等[17]提出，抗PD-1抗体的Fc片段通过未知信号通路触发上皮样巨噬细胞聚集，最终加速肿瘤生长，导致超进展。在肿瘤生长加速时进行活检是探索超进展生物学机制和免疫学过程的关键。

关于超进展预测标志物或临床特征的探索亟待深入。KATO等[18]研究发现，表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)突变和MDM2/MDM4扩增是潜在的超进展预测因子。然而，另外的研究表明MDM2/MDM4扩增或EGFR突变与超进展没有显著关联[17，19]。KIM等[19]发现，STK11突变与超进展的发生显著相关。此外，通过评估染色体数目不稳定性(copy number instability，CNI)，可能有助于预测病情进展[20]。在接受PD-1或PD-L1单抗治疗的头颈部鳞癌患者中，肿瘤区域复发与免疫治疗超进展显著相关(90%vs37%，P=0.008)[15]。还有研究发现，高龄[21]或基线远处转移灶数目较多的患者发生超进展的频率更高[22]。上述因素可能反映出发生超进展的风险，但结论均来源于小样本回顾性研究，且不同研究结果存在较大差异，所以目前不能简单地把MDM2/MDM4基因扩增、老年患者等认定是超进展发生的高危因素或人群。

诊断超进展主要依据RECIST、TGK或TGR等指标，但因为其复杂性，目前在临床中难以实施。超进展患者的PFS和OS更短[23]，因此在开始免疫治疗前，应充分告知患者发生超进展可能性和危险性。由于超进展发生后患者病情恶化极快，临床医师应该警惕免疫治疗患者超进展的发生，做到早期发现。一旦发现超进展，应立即停止免疫治疗，迅速进行影像学检查，评估患者情况，确定挽救性治疗方案。目前普遍认为化疗和(或)抗血管生成治疗仍是一个重要的选择。

4 分离反应

分离反应表现为部分肿瘤病灶进展而另一部分缩小，这种反应模式类似化疗和靶向治疗的混合反应(图1)。目前尚无分离反应的标准定义，有学者基于RECIST1.1标准，将部分肿瘤病灶体积增大[和(或)出现新病变]>20%并且其他病灶体积减小>30%定义为分离反应[24]。患者个体的肿瘤异质性和(或)抗癌药物的组织渗透性差异可能是导致分离反应的原因。

分离反应的预测因子目前尚不清楚。在一项前瞻性研究中，根据实体瘤PET/CT 疗效评估标准(positron-emission tomography response criteria in solid tumors，PERCIST)，使用PET/CT对接受ICIs治疗的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者进行连续评估，可以有效区分PD、假性进展和分离反应[25]。分离反应的发生率为5%～9.2%[26-27]。在使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的NSCLC患者中，与PD相比，分离反应患者的OS更长(14.0个月vs6.6个月)[26]。另一项使用纳武利尤单抗(nivolumab)治疗NSCLC的研究中，分离反应患者OS明显长于进展一致的患者(46.9个月vs8.2个月，P=0.038)[27]。以上研究提示分离反应可能是患者预后的积极因素。

目前对于分离反应的临床处理尚未达成共识。SATO等[27]认为，出现分离反应不一定代表ICIs耐药，不应过早将其改为其他治疗。HUMBERT等[24]提出，发现分离反应后，继续进行免疫治疗可能有利于达成持久反应。有研究显示，接受ICIs治疗的晚期NSCLC患者在诊断为分离反应后，继续接受ICIs治疗的患者比改用其他抗肿瘤治疗的患者的OS明显更好(10.63个月vs4.33个月，P=0.016)[28]。WONG等[29]认为，在肾癌中，为了延长ICIs应用时间，可以联用酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)或对进展病变局部放疗。在条件允许情况下，应该在一般状况较好的患者中考虑对进展性病灶进行局部治疗，比如放射治疗(放疗)或手术。

5 免疫治疗耐药

免疫治疗耐药可分为原发性耐药和获得性耐药，前者表现为肿瘤对免疫治疗没有应答，后者表现为肿瘤最初对免疫治疗应答，一段时间后肿瘤进展(图1)。根据不同瘤种和不同免疫治疗药物，耐药发生率各异。免疫治疗耐药主要与基因突变、免疫抑制分子高表达和肿瘤微环境(tumor microenvironment，TME)改变等有关。

原发性耐药的机制可分为肿瘤细胞内部因素和外部因素。其中，内部因素主要包括以下几点：肿瘤基因调控[30]、转录因子IRF2丢失[31]、MAPK、PI3K和WNT等通路改变[32-34]、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和γ干扰素(IFN-γ)信号通路的改变[35]等。原发性耐药的外部因素主要涉及TME中的间质细胞。免疫抑制性细胞向TME迁移可抑制局部免疫细胞发挥效应功能，包括髓源性抑制细胞(myeloid derived suppressor cells，MDSCs)、M2巨噬细胞、促肿瘤性N2中性粒细胞和Tregs等[36]。获得性耐药主要与以下几种机制有关：IFN-γ信号通路改变[36]、抗原呈递缺陷[37]、TME改变[38-39]和基因突变[40]等。免疫治疗耐药的机制复杂多样，并且大多数引起原发性耐药的机制后续可能导致获得性耐药的产生。

可靠的免疫治疗耐药或反应良好的预测因子有利于降低免疫治疗耐药的发生率。作为抗PD-1治疗的常见并发症，胃肠道免疫相关不良反应干扰肠道微生物群，可以导致免疫治疗耐药[41]。TME对免疫治疗的反应也有预测作用。GRISS等[42]研究证明，TME中肿瘤相关B细胞能维持黑色素瘤组织内的炎症反应，并且可能作为预后和ICIs疗效的预测因子；GUO等[43]的研究显示，肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages，TAMs)与免疫治疗不良预后有关。由于免疫治疗耐药机制的复杂性，仅凭某单一生物标志物并不能完全预测免疫治疗的效果及不良事件，需要联合多个预测因子综合分析。目前对免疫治疗耐药的预测因子研究仍待进一步深入。

临床出现免疫治疗耐药时，通常停用免疫治疗并改用其他治疗方式；出现缓慢进展时，也可以保留免疫治疗，联合应用化学治疗(化疗)或抗血管生成治疗。

6 免疫治疗的疗效评估标准

肿瘤免疫治疗有多种疗效评估标准，包括RECIST1.1、免疫相关疗效标准(immune-related response criteria，irRC)、实体瘤免疫相关疗效评价标准(immune-related RECIST，irRECIST)、实体瘤免疫疗效评价标准(immune RECIST，iRECIST)和修订后的实体瘤免疫治疗疗效评价标准(immune-modified RECIST，imRECIST)等。

根据RECIST1.1标准，如果出现新发病灶或原发肿瘤明显增大，将直接评定为PD，因此可能将假性进展错误地诊断为PD。另外，RECIST1.1评估结果为SD可以作为免疫治疗疗效显著的一个指标，疾病初始进展并不一定意味着治疗的失败[13]。irRC是第一个在改良的WHO标准基础上建立的用于评估免疫治疗反应的标准，它提出了在4周后再次评估确认进展，这有助于假性进展的鉴别。irRC的评估方法基于肿瘤的二维测量，增加了测量的复杂性和误差可能性，而且目前大部分免疫治疗采用RECIST1.1标准，导致使用irRC与其他试验结果难以比较。irRECIST基于RECIST修订，也提出了4周后再次评估以确定疾病进展。在几项ICIs治疗各型肿瘤的试验中，使用RECIST1.1与irRECIST评估的ORR值相近[44-45]。作为免疫治疗的RECIST1.1修订版，iRECIST具有进步意义的重要观点是，首次评估时如果出现进展或新病灶，先诊断为待证实的进展(immune unconfirmed progressive disease，iUPD)，在4～8周内重复进行影像学评估之后，再判断是否为确认进展(immune confirmed progressive disease，iCPD)。进行免疫治疗的患者可在被诊断为iCPD之前多次被诊断为iUPD[46]，因此iRECIST有利于假性进展的评估。imRECIST基于阿特珠单抗(atezolizumab)治疗NSCLC的数据建立，imRECIST标准的临床应用较少。

除了上述与形态影像学相关的肿瘤免疫治疗疗效评估标准，研究者还提出了以PET/CT为基础的肿瘤治疗疗效评价标准，包括PERCIST、免疫治疗PET/CT 疗效评估标准(PET response evaluation criteria for immunotherapy，PERCIMT)和实体瘤PET/CT免疫治疗疗效评价标准(immune PERCIST，iPERCIST)[47-49]。由于目前PET/CT相关的疗效评价标准临床数据不够完善，多来自小样本、回顾性研究，因此其准确性和实用可靠性有待进一步探索和验证。

7 结束语

ICIs开启了肿瘤免疫治疗的新时代，为患者提供了新的治疗选择，带来了显著的临床获益。但是，目前对免疫治疗各种反应模式的研究还不够透彻，包括发生机制、预测因子、诱发及缓解因素等。ICIs的使用仍需进一步优化，例如用药及停药最佳时机、减少免疫治疗耐药的方案、如何减少免疫治疗的不良反应、提升持久反应的发生率等，从而更好地开发ICIs的治疗潜力。现有的疗效评估标准仅有利于发现和评估假性进展，不适用于超进展和分离反应。免疫治疗疗效评估的新标准有待建立，新标准需要具有临床易行性，能够对各瘤种进行统一评估，适用于各种反应模式并且便于与其他治疗方法对比疗效等。相信随着基础研究和临床实践的进一步深入，这些问题有望逐步得到解决。