吕秋晨，王 瑞，高远清，吕坤龙，张天标，郑 涛，南永浩，张卫星

(郑州大学第一附属医院男科，河南郑州 450000)

慢性精囊炎为男科常见病，最常见的临床表现为血精症。但近年来大量的临床资料显示会阴部的疼痛不适也是精囊腺炎重要的临床表现。虽然精囊炎有自限性特点，但仍有不少患者症状表现为持续性或反复性，且临床对于慢性精囊炎行保守治疗往往不能得到满意效果。目前精囊镜技术的发展极大地提高了诊断该疾病的准确性和治疗的有效率[1]，但其长期疗效及术后并发症仍需进一步评估。本研究回顾性分析了119例慢性精囊患者的临床资料并评估其精囊镜术后的长短期疗效和并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料回顾性分析2018年1月—2020年12月在本院采用精囊镜诊治的119例慢性精囊炎患者临床资料，年龄18～69岁，平均(38.0±13.8)岁，平均病程(19.7±22.2)个月。主要症状为顽固性血精症51.2%(61/119)或反复性会阴部疼痛不适49.6%(59/119)，伴随症状为下腹部疼痛20.1%(24/119)、射精痛7.6%(9/119)、睾丸痛16.8%(20/119)、尿道痛8.4%(10/119)、下尿路症状20.2%(24/119)、阴囊潮湿5%(6/119)。术前110例患者均完善经直肠彩超，其中精囊腺壁增厚70.9%(78/110)、腺管扩张40%(44/110)、射精管囊肿21.8%(24/110)、精囊结石5.5% (6/110)；前列腺体积增大50.9%(56/110)、腺内囊肿31.8%(35/110)、中线囊肿占0.9%(1/110)、结石24.5%(27/110)。

1.1.1纳入标准 ①症状表现为顽固性血精或会阴部疼痛的患者；②经直肠精囊彩超及精囊腺核磁共振提示精囊增厚、腺管扩张或精囊内出血等炎症改变；③口服药物及理疗等保守治疗3月以上无效或症状反复者。

1.1.2排除标准 ①前列腺、精囊、膀胱、睾丸、附睾肿瘤；②全身性疾病引起的凝血障碍患者；③有手术禁忌或不接受手术者。

1.2 手术方法患者取截石位全麻后，用F4．5～6.4精囊镜由尿道外口缓慢进至后尿道和膀胱，仔细观察精阜处尿道和膀胱有无异常，于精阜处持续生理盐水冲洗，保证视野清晰。通常先于精阜前列腺小囊开口两侧探寻射精管开口，然后在硬膜外导管引导下缓慢推进精囊镜进入射精管及精囊;如未寻及射精管开口，则进镜至前列腺小囊内，通过前列腺小囊与精囊腺间的薄弱区域进入，若未见薄弱区域且前列腺小囊较小，可于小囊颈口两侧壁5点、7点方向用钬激光轻轻灼烧，加压注水，往往可寻及射精管，随即经其进入精囊内。进入精囊腺后细细检查各腺管情况，慢性精囊炎的囊壁黏膜充血或呈现黄褐色，黏膜表面网状结构脆性增加，囊内可见充满黄褐色或暗红色浑浊液体。采集双侧精囊液行镜检和微生物培养，若有结石，则使用套石篮取石或钬激光碎石，术中生理盐水反复冲洗精囊将其内絮状物、结石或血块彻底清理，而后以左氧氟沙星注射3 g/L灌注精囊。术后常规口服抗生素3～7 d，每周排精1次(图1)。

A:前列腺小囊与射精管开口； B:输精管壶腹末端与精囊腺输出管汇合处；C:精囊腺炎症表现；D:精囊腺内积血。

1.3 观察指标术后1月门诊复查精液常规、前列腺液常规及细菌培养、经直肠彩超，疼痛患者行视觉模拟评分(the visual analogue scale,VAS)，评分结果0～10分，得分越高表示疼痛不适越剧烈[2]。结石成分分析采用红外光谱定性分析，仪器来自美国赛默飞世尔集团，傅里叶红外光谱仪。术后3个月定期电话随访症状恢复情况及有无不良事件发生。

2 结 果

2.1 患者的术中情况术中精囊腺炎性改变79.0%(94/119)，前列腺小囊结石10.1%(12/119)、精囊结石14.3%(17/119)、陈旧性血块2.5%(3/119)、后尿道血管瘤0.8%(1/119)。其中15例精囊结石成分80%以上为清蛋白，其余为基质。5例术中精囊腺组织病理显示4例非特异性慢性炎症、1例囊壁钙化。术中精囊液采集标本共计154个，其中标本高倍镜镜检白细胞、红细胞、精子数>10个/HP者分别为6.5%(10/154)、57.1%(88/154)、53.2%(82/154)。

2.2 患者手术前后经直肠彩超各项指标对比84例患者完善术前术后经直肠彩超，术后精囊腺纵径(the longitudinal diameter，LD)、横径(the anterior-posterior maximum diameter,APD)及体积较术前减小，差异均有统计学意义(P<0.01)(精囊腺体积公式：1/2LD×1/2APD×1/2APD×4/3×π[3])。术后前列腺左右径较术前减小(P<0.05)，而前列腺上下径、前后径及体积的差异无统计学意义(P>0.05)(体积公式：左右径×上下径×前后径×π/6[4])。见表1。

表1 患者术前与术后经直肠彩超各项指标对比

2.3 术后随访情况119例患者中完成电话或门诊随访的共84例，随访周期为3～36个月，平均(15.2±8.5)个月。47例以血精症状为主的患者中有80.9%(38/47)的患者在术后1～2月内肉眼血精消失，19.1%(9/47)的患者在术后3～24月之间出现血精复发；45例以疼痛症状为主的患者中86.7%(39/45)的症状消失或得到明显缓解，15.6%(7/45)的患者在术后2～4月出现症状复发，术后VAS评分较术前明显减低，差异具有统计学意义(表1)。术后出现1例附睾炎，1例排尿困难，其余未见直肠损伤、尿道括约肌损伤、逆行射精、性快感缺失、不射精症等并发症。

3 讨 论

血精作为精囊腺炎的症状已得到公认，而会阴部疼痛不适作为其另一个重要症状并未引起广泛重视，从本次观察的精囊腺炎人群中发现约50%的患者出现会阴部疼痛不适症状。既往研究报告精囊炎的病因繁多，诸如泌尿系感染、肿瘤、梗阻和全身性因素等[5]，有报道称40岁以下泌尿生殖道感染是血精最常见的病因[6]，XU等[7]对26例慢性精囊炎患者的精囊液检出大肠杆菌15例、表皮葡萄球菌7例、假单胞菌2例、淋病奈瑟菌1例、沙门氏菌1例；BAMBERGER等[8]在对16例血精症患者进行病原体检测发现75%的患者能检测出病原体，其中42%的单纯疱疹病毒、33%的沙眼衣原体、17%的粪肠球菌和8%的解脲支原体。然而本研究119例精液及前列腺液细菌培养中，术前仅见1例表皮葡萄球菌、1例溶血球菌。术中取精囊液行病原体检测结果示细菌、解脲支原体、人型支原体均阴性，且精囊液镜检结果显示仅有6.5%的标本白细胞>10个/HP，均提示精囊炎多为非感染性因素所致，这与先前的研究[1]一致。

精囊结石也可以导致疼痛症状和血精[9-10]。目前关于精囊结石成分研究并不多，有学者认为其成分主要是六水磷酸镁铵、羟基磷灰石、碳酸磷灰石、二水草酸钙等[9，11]，且部分研究认为精囊结石多由感染导致[9，12]。 本研究对15例精囊结石的成分分析提示80%以上为清蛋白、其余为基质，并没有发现感染性结石成分，且术前精囊腺彩超示腺管扩张占40%(44/110)，我们推测这可能是炎症导致精道的不完全性梗阻，使得精囊腺液的有机物、脱落细胞与炎性物质混合后引流不畅最终形成结石。

另外有趣的发现是， 53.2%(82/154)的精囊液镜检精子数>10个/HP ，这可能是射精管出现完全或不完全梗阻使得精子排出受阻而反流至精囊内。正常情况下性兴奋时精液汇聚至后尿道，随着阴茎基部坐骨海绵体肌和球海绵体肌强烈的节律性收缩完成精液的射出，此时射精管应处于完全排空状态[13]，所以精子仅存在于附睾和输精管之内而不应出现在精囊腺内。同时，我们发现双侧精囊腺术后较术前无论是APD、LD还是体积均减小，且精囊腺炎的症状也随之好转。这反映了精囊镜治疗后精道通畅性得到了改善。

关于慢性精囊炎的病因从解剖和生理角度来分析，由于精囊腺是一对由高度卷曲的腺管组成的腺体，单个主干上往往附着数量不等的不规则憩室[14]，因此一旦发生病变就不利于炎症物质的排出以至于出现蓄积。此外，本组患者术前及术中检查发现前列腺体积增大和前列腺囊肿的发病率很高，由于射精管从前列腺腺体内穿行且射精管口较为狭小约1～3 mm，这都更易致精道梗阻，引起精囊腺炎反复发作，使得精囊腺壁增厚，腺管扩张以及体积增大。扩张的精囊腺以及形成的精囊结石会引起盆腔的疼痛[15-16]，而精囊壁的慢性炎症使得血管通透性增强和血细胞外渗以致血精的发生[11]。这也就是单纯的保守治疗对慢性精囊腺炎效果差的原因。

2002年YANG等[17]第一次使用精囊镜检查并治疗精囊疾患，且报告了此方式的安全性； LIAO等[1]对271例顽固性血精患者精囊镜术后随访效果有效率达93.0%，未见明显并发症；CHEN等[18]报道了规模最大精囊镜治疗病例，其324例患者术后3个月有效率为94.4%，6.3%术后12个月复发，均显示了令人满意的效果。本研究数据表明精囊镜术后治疗血精症的有效率达80.9%(38/47)，并说明精囊镜治疗对于包括以疼痛症状为主的精囊腺炎的安全性，但临床上并非所有精囊炎患者均适用精囊镜治疗，此法仅适用于明确诊断为慢性精囊腺炎且保守治疗3月以上无效的患者，应严格把握适应证。

综上所述，慢性精囊炎可能多为非感染因素导致的慢性炎症，射精管部分或完全梗阻与炎症的恶性循环是慢性精囊腺炎反复发作的主要原因。慢性精囊腺炎的主要症状可以表现为持续性会阴部疼痛。对于保守治疗效果差者，采用精囊镜治疗是一种安全且有效的方法。