杨侃荣，赵继泉，欧卫谦

摘要：目的：分析腮腺良惡性肿瘤的MRI图像特点，提高腮腺肿瘤的术前诊断率。方法：回顾性分析我院34例腮腺肿瘤MRI图像及临床特点。包括肿瘤部位、形态、边缘，肿瘤的信号特点及强化方式，与周围结构的关系。结果：34个病例中，32例良性，2例恶性。良性肿瘤：混合瘤、腺淋巴瘤、表皮样囊肿、淋巴上皮囊肿;恶性肿瘤：淋巴上皮瘤样癌和腺泡细胞癌。多形性腺瘤共13例，10例浅叶，3例深叶，T2WI序列上高信号9例，高低混杂信号4例。7例明显强化，4例轻度强化，1例环形强化，1例未见明显强化;腺淋巴瘤共13例，均位于腮腺深叶，腮腺的下极。T2WI序列上稍高信号7例，等信号1例，高低混杂信号5例。强化方式13例均为轻度强化;表皮样囊肿4例，3例腮腺表面，1例腮腺浅叶。T2WI高信号，2例不强化，2例环形强化;淋巴上皮囊肿2例，腮腺浅叶。T2WI高信号，1例不强化，1例环形强化;淋巴上皮瘤样癌1例，腮腺深叶，T2WI等信号，轻度强化。腺泡细胞癌1例，腮腺深叶，T2WI混杂信号，轻度强化。结论：磁共振鉴别腮腺良恶性肿瘤有困难，但对多形性腺瘤及腺淋巴瘤诊断影像表现有特异性。

关键词：多形性腺瘤;腺淋巴瘤;淋巴上皮瘤样癌;腺泡细胞癌;磁共振表现

中图分类号：R445.2 文献标识码：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.09

Magnetic Resonance Analysis of Benign and Malignant Tumors of Parotid Gland

Yang Kan-rong， Zhao Ji-quan， Ou Wei-qian

（Magnetic Resonance Room， Foshan Second People's Hospital，  Guangdong 528000， China）

Abstract： Objective： The characteristics of MRI images of benign and malignant tumors of parotid gland are analyzed to improve the preoperative diagnosis rate of parotid gland tumors. Methods： Retrospective analysis of MRI images and clinical features of 34 patients with parotid gland tumors in our hospital. The content of the analysis includes the location， morphology， margin， signal characteristics of the tumor and the enhancement method， and the relationship with the surrounding structure. Results： In the 34 cases， 32 were benign and 2 were malignant. Benign tumors： pleomorphic adenoma， adenolymphoma， epidermoid cysts， lymphoid epithelial cysts， malignant tumors： lymphoid epithelioma-like carcinoma and acinic cell carcinoma. There were 10 cases of pleomorphic adenoma in shallow leaves， 3 cases in deep leaves， 9cases with T2WI high signal， 4 cases with mixed signal， 7 cases with obvious enhancement， 4 cases with mild enhancement，1case ring enhancement and 1 case no enhance. 13 cases of adenolymphoma in deep leaves. There were 7 cases of T2WI high signal， 1 case of equal signal， 4 cases of mixed signal， and 13 cases were mildly enhanced. There were 4 cases of epidermoid cyst， 3 cases of parotid gland surface and 1 case of shallow parotid gland. T2WI high signal， 2 cases without enhancement， 2 cases with ring enhancement. Lymphoid epithelial cyst in 2 cases in shallow parotid gland. T2WI high signal， 1 case without strengthening， 1 case with ring strengthening. One case of lymphoepithelioma-like carcinoma in deep parotid gland， T2WI and other signals was slightly enhanced. A case of acinic cell carcinoma： 1 case in deep lobe of parotid gland， T2WI mixed signal， mild enhancement. Conclusion： It is difficult to distinguish benign and malignant tumors of the parotid gland by magnetic resonance， but it is specific for the imaging findings of pleomorphic adenoma and adenolymphoma.

Key words： pleomorphic adenoma; Whartin’s tumor; lymphoepitheloma-like carcinoma; acinic cell carcinoma; MRI

腮腺肿瘤占头颈部肿瘤的2%～3%，病理组织类型复杂。以良性肿瘤居多，多形性腺瘤约占80%以上[1]，其次为腺淋巴瘤，恶性肿瘤少见，影像表现复杂多样。以往对腮腺肿瘤的文献报道并不多，因此本文对腮腺良恶性肿瘤磁共振表现进行分析，以提高术前诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2021年7月在佛山市第二人民医院手术治疗腮腺肿瘤的34例患者的MRI资料。其中，男性21例，女性13例，年龄最小19岁，最大84岁，平均年龄56岁。所有患者均进行手术治疗，并取得病理结果。其中，良性肿瘤32例，恶性肿瘤2例。良性肿瘤：多形性腺瘤13例，腺淋巴瘤13例，淋巴上皮囊肿2例，表皮样囊肿4例，恶性肿瘤：淋巴上皮瘤样癌1例，腺泡细胞癌1例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：以腮腺占位就诊，并行MRI检查及手术治疗;病理结果及临床资料完整。

排除标准：影像资料及临床资料不完整。

1.3 磁共振扫描参数

34例均行腮腺MR平扫及增强扫描。术前应用GE 1.5T signa explorer 扫描仪，采用头颈联合线圈，平行于下颌骨为基线，层厚5mm，层间距1mm，在冠状位上定扫描范围，从颅底到下颈部，平扫为T1WI抑脂横轴位、T2WI抑脂冠状位;增强为横轴位T1WI，抑脂冠状位，矢状位矩阵256×192，数据采集2次。T1WI TR 559ms，TE 9ms;T2WI TR 3170ms，TE 68ms 脂肪抑制序列采用短时间反转恢复序列（STIR），TR 4417ms，TE 50ms，TI 110ms，对比剂采用马根维显，注射剂量0.1mmol/kg。

1.4 图像分析

由2位主治以上影像醫师对所有病例的MRI表现进行观察分析，其中包括：①肿瘤部位，采用目前普遍运用于临床的方法。以下颌后静脉作为腮腺浅深叶分界标志，将肿瘤分为浅叶、深叶或者跨叶;②肿瘤的形态、边缘;③肿瘤在T2WI序列上的信号强度、信号均匀度，其中信号强度以正常腺体作为参照，分别定义为低信号、等信号、高信号、混杂信号;④肿瘤的强化特点，与平扫相比，分为无强化、轻度强化及明显强化。强化的均匀性分为均匀强化、环形强化及不均匀强化;⑤与周围结构的关系。

2 影像学表现

多形性腺瘤患者共13例，其中10例位于浅叶，3例位于深叶，T2WI序列上高信号9例，高低混杂信号4例。9例信号不均匀，4例信号均匀。强化方式，7例明显强化，4例轻度强化，1例环形强化，1例未见明显强化。

腺淋巴瘤共13例，均位于腮腺深叶、腮腺的下极。T2WI序列上稍高信号7例，等信号1例，高低混杂信号5例。强化方式，13例均为轻度强化。

表皮样囊肿2例，3例位于腮腺表面，1例位于腮腺浅叶。T2WI序列上均为高信号。强化方式，2例不强化，2例环形强化。

淋巴上皮囊肿2例，均位于腮腺浅叶。T2WI序列上均为高信号。强化方式，1例不强化，1例环形强化。

淋巴上皮瘤样癌1例，位于腮腺深叶，T2WI序列上为等信号。强化方式为轻度强化。

腺泡细胞癌1例，位于腮腺深叶，T2WI序列上为高低混杂信号。强化方式为轻度强化。

3 讨论

腮腺肿瘤病理类型复杂多样，良性肿瘤居多。良性肿瘤中以多形性腺瘤、腺淋巴瘤最常见，恶性肿瘤以粘液表皮样癌和腺泡细胞癌最常见。肿瘤的性质对手术方式的选择至关重要。恶性肿瘤常采取保留面神经的腮腺切除术或面神经、腮腺全切术，肿瘤摘除术常用于腺淋巴瘤的治疗，不推荐用于多形性腺瘤。MRI软组织分辨力高，能进行术前病灶的准确定位，鉴别良恶性。因此，本研究对腮腺肿瘤的磁共振影像表现进行分析，旨在为腮腺肿瘤的术前诊断提供诊断依据。

3.1 腮腺良性肿瘤

3.1.1 多形性腺瘤

多形性腺瘤为最常见的腮腺肿瘤，其占腮腺良性肿瘤80%以上[1]，女性多见。肿瘤常位于腮腺浅叶，少数可位于深叶。本组病例中10例位于浅叶，3例位于深叶。多形性腺瘤大体病理标本为边界清楚的圆形包块，包膜有或无，可完整，但厚度不一。显微镜下多形性腺瘤的细胞主要由包膜上皮和肌上皮间叶和间质成分组成，成分复杂，为多形性腺瘤的突出特点。间叶成分为黏液样或伴黏液样变性的纤维组织，软骨样或伴透明变性的软骨基质成分[2]。磁共振表现多样，多为实性或囊实性肿块，T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号或稍高信号，信号多不均匀，本组中9例病灶T2WI信号不均匀，4例信号均匀。T2WI上病灶为不均匀高信号，高信号是因为病灶内含有丰富的纤维粘液样基质[3]。增强后病灶特征性表现为明显强化（见图1），少数囊实性病灶呈轻度强化或强化不明显。有研究表明，动态增强对鉴别诊断有帮助。动态增强后病灶时间信号曲线为持续上升型[4]。

3.1.2 腺淋巴瘤

腺淋巴瘤为腮腺第2位良性肿瘤，又称Warthin淋巴乳头状囊腺瘤，主要见于中老年男性，多与吸烟有关。可多发或双侧发病。组织学上腺淋巴瘤含有较多腺上皮细胞，腺腔常由多层腺上皮细胞组成，腺腔小，分泌物少，间质中也多为致密结缔组织，淋巴细胞较少。病灶多位于腮腺深叶或浅叶后下级，本组13例病灶均位于深叶。磁共振表现为T2WI低、等信号，主要与病灶内成分多为致密结缔组织，含水量较少有关[5]。本组13例病灶5例为高低混杂信号，1例为等信号，稍高信号7例。腺淋巴瘤增强后多为轻度强化，本组病例13例均为轻度强化（见图2）。

3.1.3 多形性腺瘤与腺淋巴瘤的鉴别诊断

多形性腺瘤和腺淋巴瘤是腮腺最常见的良性肿瘤。腺淋巴瘤无恶变风险，部分文献报道可以保守治疗或者仅做肿瘤切除术，而多形性腺瘤有复发的风险，多建议对多形性腺瘤进行腮腺部分切除术或腮腺全切术[6]。二者的鉴别诊断尤为重要。多形性腺瘤多发生于腮腺浅叶，而腺淋巴瘤发生于腮腺下级深叶，且可双侧发病。二者在磁共振信号方面区别较大，尤其是T2WI和DWI，增强序列差别明显。有研究报道对腮腺肿瘤进行T2MAPPING成像分析，多形性腺瘤T2值明显高于腺淋巴瘤[6]。本组病例中，腺淋巴瘤在T2WI上均表现为等、低信号。DWI成像研究中，多形性腺瘤与腺淋巴瘤ADC值有差异，多形性腺瘤的ADC值高于腺淋巴瘤，主要是因为腺淋巴瘤组成分布为上皮细胞滤泡样淋巴组织、蛋白囊腔，所以弥散会比多形性腺瘤受限明显。扩散加权成像与动态对比增强磁共振成像诊断腮腺肿瘤的 Meta 分析得出，如果二者鉴别困难时，可通过 DCE-MRI 进一步检查。多形性腺瘤在DCE-MRI中多表现为流入型，腺淋巴瘤为廓清型，主要是与多形性腺瘤病理学上血管结构罕见有关，而腺淋巴瘤病灶内因含有较丰富的扩张的毛细血管而表现为迅速强化[7]。因此，通过平扫T2WI及DWI并结合增强扫描，可以鉴别诊断多形性腺瘤和腺淋巴瘤。

3.2 腮腺囊肿

腮腺区的囊肿较为少见，约占口腔颌面部非牙源性囊肿的9.7%，是发生于腮腺被膜内的囊肿，主要包括腮腺单纯囊肿、腮腺淋巴上皮囊肿及皮样或表皮样囊肿[8]。本组病例中只有淋巴上皮囊肿和表皮样囊肿。

淋巴上皮囊肿可单发，亦可双侧多发，多发生于青壮年，男性多发。但本组病例中的2例都为老年人，平均年龄80岁。淋巴上皮囊肿患者多合并HIV阳性，本组病例未发现[9]。其MRI表现无特异性。多表现为长T1长T2，可见包膜，增强后包膜可强化，囊性成分未强化。本组病例1例包膜强化，1例未强化。国外有文献报道，淋巴上皮囊肿T1WI上呈高信号，说明病灶内有出血或含蛋白较多[10]。

表皮样囊肿少见，发病年龄为9-69岁，平均年龄31岁，男、女發病率为3∶1[11]。表皮样囊肿的影像学报道较少。本组中有4例，3例位于腮腺表面，1例位于腮腺浅叶。4例平扫MRI呈长T1长T2信号，增强后2例呈环形强化，2例未强化，2例环形强化可能与病灶合并感染有关。

3.3 腮腺恶性肿瘤

3.3.1 淋巴上皮瘤样癌

淋巴上皮瘤（lympho epithelioma，LE） 最早是指鼻咽部的未分化癌，典型特点是巢状分布的上皮细胞及显著浸润的良性反应性淋巴细胞、浆细胞，且该肿瘤都合并EB病毒感染。淋巴上皮瘤样癌（LELC）与淋巴上皮瘤具有相似的组织学特点，其伴有大量的淋巴细胞浸润。女性发病高于男性，多发生于20-60岁，平均年龄为40岁[12]。

国内外对腮腺淋巴上皮瘤样癌的影像学表现报道甚少。周小燕等（2014）[13]对8例腮腺淋巴上皮瘤样癌进行分析，发现该肿瘤呈单发或多发结节，有包膜，平扫T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高或稍高信号，强化呈快进快出或快进慢出，包膜或分隔T1WI呈低信号，T2WI呈等信号，延迟强化，邻近皮下脂肪及皮肤受侵，伴区域相同信号与强化方式的淋巴结。另外，有研究发现腮腺淋巴上皮瘤样癌可以表现为乏血供，增强后呈轻度强化[14]。本组病例中淋巴上皮瘤样癌为42岁女性患者，右侧腮腺深叶肿瘤，在T2WI序列呈均匀等信号，增强后呈轻度强化，提示该肿瘤的强化方式可能既可以表现为快进快出或快进慢出，也可表现为轻度强化（见图3）。因腮腺淋巴上皮瘤样癌与鼻咽癌转移到腮腺两者的组织学形态有一致性，所以学者建议在诊断腮腺淋巴上皮瘤样癌之前应排除鼻咽癌[13]。

3.3.2 腺泡细胞癌

腺泡细胞癌是一种少见的腮腺恶性肿瘤，其占腮腺恶性肿瘤的3%～11%。发病年龄18-78岁，平均年龄为52岁，女性多于男性[15]。肿瘤细胞呈腺泡状排列，实性分布，细胞呈圆形或多角形，核小无明显核分裂象，胞质丰富，间质中含有少量血管和淋巴样组织。

腺泡细胞癌的发病部位，文献报道具有争议。有学者认为该肿瘤多为双侧多发，但也有报道为单侧发病，且肿瘤常常发生在浅叶。国内外研究认为腮腺恶性肿瘤多为浅叶向深叶侵犯[16]。

腺泡细胞癌生长缓慢，容易发生出血、坏死、囊变，因此MRI上信号不尽相同。T1WI呈等信号，T2WI呈混杂高信号，增强后呈明显强化。术前MRI诊断率低，易误诊为多形性腺瘤。多形性腺瘤是腮腺最常见的肿瘤，绝大多数具有完整包膜，通常呈轻中度强化，而腺泡细胞癌多呈明显强化[16]。本组病例中的腺泡细胞癌为44岁女性患者，T2WI为不均匀高信号，增强后呈轻度强化，增强方式与文献报道有差别（见图4），待后续增加样本量进行进一步的研究。

腮腺肿瘤中良性肿瘤常见，其中多形性腺瘤及腺淋巴瘤为良性肿瘤中的第一及第二位高发肿瘤，二者在磁共振表现方面各有差别，MRI术前鉴别二者有较高的诊断率。腮腺囊肿为少发疾病，表皮样囊肿和淋巴上皮囊肿MRI表现为长T1长T2信号，增强后未见强化或包膜强化，应注意与多形性腺瘤囊变鉴别。腮腺恶性肿瘤MRI表现特异性较差，腺泡细胞癌信号特点多样，若伴有周围组织的浸润，可以做到术前诊断。而淋巴上皮瘤样癌术前应注意与鼻咽部转移瘤鉴别。

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